某县一起学校食源性疾病暴发的调查分析

孙献周， 聂宇涛， 宋 现

(1.孟津县疾病预防控制中心，河南 孟津 471023；2.洛阳市疾病预防控制中心公共卫生研究所，河南 洛阳 471023)

食源性疾病是当今社会最为突出的公共卫生问题之一，而学校食源性疾病事件因为涉及人群是青少年学生，对身体健康和社会影响造成的危害性更大，也更加受到人们的关注和重视。2019年6月9日，洛阳市某县发生一起疑似学校食源性疾病暴发事件，29例学生出现以腹痛、腹泻伴发热为主的急性感染性临床症状，县疾病预防控制中心前往并进行了现场流行病学调查和卫生学调查，查明事件原因为厨师将存放不当又未经彻底加热的剩饭提供给学生食用造成。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2019年6月8日洛阳市某县在学校食堂就餐的9年级11班学生，出现急性胃肠道不良症状的发病病例29例为观察组；同年级同班级未发病的学生40例为对照组。根据临床表现，疑似病例定义为: 6月8在学校食堂就餐学生中出现腹泻(每天≥3次，且大便性状有改变)伴有腹痛、恶心呕吐、发热症状之一者。可能病例定义:疑似病例的临床血常规检验有白细胞计数增高或采用抗生素治疗有效者。确诊病例定义：符合疑似或可能病例定义，且在生物样本中检出致病因子。

1.2 方法 对该起食源性疾病暴发事件进行现场核实后，进行现场流行病学调查、卫生学调查和实验室检测[1]，用病例对照研究分析可能的危害因素。

2 结果

2.1 基本情况 该校是经县政府批准，由社会某基金会捐资和县政府共建的寄宿制公办初级中学。全校共有初中和高中38个教学班2 837名学生，正常在校就餐的有2 647人。全校师生一日三餐由洛阳一餐饮公司提供全程服务，食堂设在校内，校方负责监督管理。2019年6月8日由于中考的需要，9年级学生提前到校补课。故6月8日，只有9年级补课同学826名学生和部分教职员工在食堂就餐，午餐和晚餐开始就餐时间分别为12：00和17：00。6月9日2：00，出现首例病例，主要症状为头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻伴发热，之后陆续有29例相似症状学生到县医院就诊，住院治疗15例，门诊治疗14例，初步诊断为“感染性腹泻”，经过抗菌治疗及对症治疗后，症状缓解，无二代新发病例，6月14日全部痊愈出院，病程为3～5 d。

2.2 流行病学调查

2.2.1 发病情况 从发病时间分布情况看,从6月9日2：00开始出现首例病例，到9日6：00～7：00病例数达高峰，之后病例逐渐减少，到6月9日15：00出现末次病例，之后未再出现病例。整个发病曲线呈突然上升达高峰后又迅速下降的趋势，无二代病例，与点源暴发的食源性疾病[2]发病分布相符。潜伏期为9～22 h，平均13.5 h。见图1。

图1 6月9日发病时间分布图

2.2.2 临床表现 29例患者临床症状相似，以急性消化道症状为主，主要为头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻(黄色水样便)、发热(37.5～40.0 ℃)，无抽搐、昏迷及神经系统症状。见表1。

表1 29例学生患者临床症状

2.2.3 罹患率 9年级11班进食晚餐学生69例，男34例，女35例，发病29例，男19例，女10例，男女比例为1.9∶1，进食晚餐可疑食物剩饭炒拉条55例，发病28例，罹患率为50.91%。见表2。

表2 食用与未食用晚餐拉条的发病情况比较

2.3 现场卫生学调查

2.3.1 食堂基本情况 经对现场查验后发现，该校食堂取得餐饮服务许可证，厨师和分餐人员均持有健康证明。餐厅及操作间未发现可疑变质食品，餐厅所用面粉、食用油、生肉、调味品等原料均定点采购，长期供应，近期未更换新品种。但消毒柜、保洁柜、冷藏柜数量均不能满足使用，操作间工具、砧板、容器等厨房用品均无生熟标记，现场已被清理过，无任何剩余食物，有部分食品留样，无6月8日晚餐剩饭炒拉条留样，未认真落实72 h留样制度。

2.3.2 进餐情况 2019年6月8日中午，餐厅将当天购买的260斤拉条，配猪肉、洋葱、番茄酱做成炒拉条，供9年级12个班826名学生及部分教职工食用。当日13时许，餐厅工作人员吕某(男,56岁,餐厅工作经历4 a)以部分学生爱吃拉条为由将剩余的炒拉条放入未消毒容器内常温保存于蒸箱(未工作)中，近17：00，工作人员张某(女,50岁)开启蒸箱加热5 min将剩炒拉条作为晚餐的一部分提供给学生食用，被首先到达餐厅的9年级11班学生食用完，共55例食用。当日晚餐还供应了小米粥、自制馒头、土豆炒肉、炒西葫芦、凉拌黄瓜。6月8日之前因学校放假，所有学生均分散在家用餐。

2.3.3 可疑餐次和食品 全部9年级补课学生及教职员工的午餐是炒拉条，晚餐有中午剩饭炒拉条和其他菜品，除9年级11班以外，没有其他师生食用晚餐剩饭炒拉条。29例患者均来自9年级11班，其中28例有共同进食晚餐剩饭炒拉条史，由此排除6月8日午餐，推断6月8日晚餐为可疑餐次，晚餐的剩饭炒拉条为可疑食品。

2.4 病例对照研究结果 对9年级11班69名学生在6月8日的晚餐食用情况进行病例对照分析，提示晚餐炒拉条与发病有很强的关联性，食用晚餐炒拉条的危险性为未食用的13.48倍，确定晚餐炒拉条为可疑食物。见表3。

2.5 实验室检测 现场介入调查时发现，患者均已使用抗生素，错过采集患者腹泻物和呕吐物的最佳时机。采集到8日午餐炒拉条1份、午餐原料番茄酱1份、晚餐土豆炒肉、炒西葫芦、凉拌黄瓜食物留样3份，患者腹泻物2份，送市疾病预防控制中心微生物实验室进行检测，均未检出致病微生物。医院化验报告显示，29份血常规化验报告中，有26份标本血常规白细胞计数均有明显增高，最高达2.18×109mL-1。

2.6 调查结果 通过对流行病学资料、临床资料及实验室辅助检测结果综合分析，认定本起事件是一起因学生食用剩饭而引起的食源性疾病暴发，主要原因为食堂工作人员操作不当造成食品污染而引发。

3 讨论

食源性疾病是指摄入人体内的各种致病因子引起的、通常具有感染性或中毒性的一类疾病[3]，食源性疾病暴发是指因摄入相同食物而出现≥2例症状相似病例的食源性疾病事件[4]。暴发按致病因素分为细菌性、化学性、寄生虫和病毒性;引起的症状多数有典型的胃肠道症状(如呕吐、腹泻、腹痛)，其中由细菌及其毒素所引起的食源性疾病所占比例

表3 2019年6月8日晚餐暴露的病例对照

最大[5]，细菌等微生物是引起学校食源性疾病暴发事件的首要因素[6]。学校因为人员密集、集体供餐、入学开课等因素属于食源性疾病的重要发生场所。据报道[6]，2002—2015年全国中学食源性疾病暴发事件为388起，中学占各类学校的36.81%；波及人数13 349例，占各类学校总人数的35.62%，在中学发生的食源性疾病暴发事件及发病人数最多。2010—2015年河南省学校食源性疾病暴发10起，占各种暴发场所的14.49%[7]。有资料[8]显示，6月份为仅次于9月份的学校食源性疾病的高发月份，6月上旬本地最高气温达39 ℃，若被致病微生物污染的食物在不适当的温度下存放，食品中适宜的水分活性、pH值及营养条件使其中的致病菌大量生长繁殖或产生毒素[9]，极易发生由细菌等致病微生物造成的食源性疾病。本起事件发生在6月份的学校食堂，当日剩饭炒拉条属于肉、菜、面、酱等制成的混合型食物，在夏季极易发生腐败变质，学生食用后发生了典型的腹痛、腹泻伴发热的典型的急性感染性胃肠道症状，虽然未能查出致病因子，但根据流行病学调查结果分析，结合时间分布曲线、病例对照分析及罹患率的统计学分析结果，本次事件的流行病学特点符合食源性疾病暴发的特点，判定是一起致病因子不明的食源性疾病暴发事件。

本起事件还暴露出学校饮食安全工作中的存在的问题，该校为寄宿制学校，食堂承包给专业饮食公司经营，该公司在硬件投入和饮食安全管理上存在侥幸和麻痹大意思想，食堂在加工烹饪储存过程中生熟不分，冷藏冷冻设施不足，剩饭未经冷藏，常温保存未彻底加热售卖给学生，食堂工作人员这种错误的操作是直接导致该起事件发生的原因[10]。据资料[11]显示，由于食堂工作人员加工不当引发学校食源性疾病事件的占首位，其次是储存不当。学校食堂用餐人数多，食品需求量大，一旦出现卫生管理漏洞或者食品生产的各个环节受污染都会增加发病的风险[12]。因此，监管部门要加大对中小学校集体食堂的监管力度，尤其是加强食品从业人员卫生知识培训，落实卫生管理制度[13]。在夏秋季食源性疾病高发季节，监督指导餐饮单位严格遵守《食品安全法》等法律、法规规定，对于造成食源性疾病传播和食物中毒事件发生的单位，应依据《食品安全法》坚决予以查处，从而保证学生身体健康和生命安全。

保证学生饮食安全仍然是学校的重要职责，学校对外承包进行社会化管理的同时,不能一包了之而疏于管理,学校仍然要对食堂经营进行经常性的督查管理，确保学生饮食安全。本起事件中，学生多数来自农村,食品安全意识不强，对食品卫生状况判断能力不足。因此，经常性地开展校园饮食卫生安全等宣教工作，提高学生的卫生知识水平和自我保护能力，对防范食源性疾病的发生有非常重要的意义。