小儿麻醉喉罩通气中不同用药的临床效果

靳彦超，杜瑞云

(1.开封市儿童医院麻醉科； 2.开封市儿童医院控感科 河南 开封 475000)

儿童年龄小，机体发育尚不成熟，故小儿手术的难度远高于成人手术[1]。小儿手术时间不宜过长，并且手术对麻醉的要求较高，既要确保起效迅速，又要维持药效平稳、缓慢，尽量避免出现术后并发症。20世纪80年代初，英国著名医师Archie Brain发明了喉罩并首先使用[2]，喉罩是一种声门上通气装置，其工作原理在于经口将喉罩置入咽喉部，待充气后，于喉部周围形成密闭的环形空间，不仅能使气道开放得到保持，还有利于采取正压通气及保留自主呼吸。近年来，喉罩因其操作简单、维持通气方便等特点受到愈来愈多麻醉医师的推崇。在临床小儿麻醉领域，喉罩已由一项困难气道的急救措施转变为小儿全身麻醉(全麻)中常用的气道管理工具。术中为患儿实施麻醉后，需通过喉罩管理及保护患儿的气道[3]，本研究探讨手术患儿喉罩通气全麻下分别采取右美托咪定联合瑞芬太尼或丙泊酚联合瑞芬太尼的临床效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年5月—2019年4月开封市儿童医院接受手术治疗的100例患儿，手术时间均在1 h内，按照随机数字表法均分为观察组和对照组，各50例。纳入标准：①患儿年龄<10周岁，体质量低于40 kg。②ASAⅠ级。③患儿监护人对本次研究知情，且自愿签订同意书。④研究获得医院伦理委员会批准。排除标准：①对麻醉药物过敏、伴有心血管疾病者。②合并神经系统疾病、代谢性疾病者。③2个月内出现上呼吸道感染者。2组患儿基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患儿基本资料比较(n=50)

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组术前均常规禁饮禁食，同时建立静脉通路，待患儿入室后，再行常规补液，在此基础上：对照组术前15 min给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格：2 mL∶200 μg)联合瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg/支)静脉泵注射，待脑电双频谱指数低于60时即可将Proseal喉罩置入，降低剂量以维持麻醉，即采用0.5 μg·kg-1·h-1的右美托咪定联合0.25 μg·kg-1的瑞芬太尼。观察组术前15 min给予丙泊酚(英国 AstraZeneca UK Limited,国药准字H20130535，规格：20 mL:0.2 g)与瑞芬太尼静脉泵注射，同样于脑电双频谱指数低于60时将Proseal喉罩置入，维持麻醉，即给予8 mg·kg-1·h-1丙泊酚与0.25 μg·kg-1瑞芬太尼使用。

2组结束手术时均停止使用麻醉药物，采用无创血流动力学监测仪对患儿的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)等参数进行检测。结合胸部轮廓抬动情况对患儿的呼吸状况进行判断，若SpO2低于90%，则行手动通气；术中应将脑电双频谱指数控制在45～55。完成手术后，将患儿送入麻醉后监测治疗室(PACU)，若脑电双频谱指数>60，可将喉罩取出，并取面罩吸氧；若脑电双频谱指数>85，患儿清醒且未出现烦躁情绪时，则可将患儿送出PACU。

1.2.2 观察指标 ①记录2组患儿T0(进入手术室时)、T1(诱导后)、T2(置入喉罩)、T3(手术结束)、T4(取出喉罩)和T5(取出喉罩后20 min时)的HR、SpO2参数值。②记录2组手动通气率。③观察2组不良反应：拔除喉罩后无呼吸动作，且通气阻力大，但经提下颌刺激后自主呼吸恢复表示屏气；出现肢体行为不当、哭喊吵闹等情况表示烦躁；呼吸时能闻及喉鸣，听诊吸气相存在尖锐哮鸣音表示喉痉挛。

2 结果

2.1 2组不同时间段HR及SpO2比较 2组T5时的HR比较，差异有统计学意义(P<0.001)；T1～T5时，观察组SpO2高于对照组组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 2组不同时间段HR和SpO2比较次·min-1)

表3 2组不良反应和手动通气率比较[n=50,n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，T0～T4时，2组患儿的HR接近，无明显差异性，但T5时，2组HR均出现程度不同的提高，其中对照组患儿提高的幅度更大，与观察组比较有明显差异。由这一结果可见，同样联合瑞芬太尼药物，丙泊酚相比右美托咪定能够更持久地稳定患儿HR，使其自始至终保持在平稳水平，不会出现较大起伏。观察组T1～T5时的SpO2较对照组高，表明丙泊酚能够更好地将患儿的SpO2维持在更高水平，而右美托咪定药物仅能在初始阶段起到良好效果，后续阶段效果均不明显。不良反应发生率方面，观察组4.00%，低于对照组的20.00%，手动通气率0.00%，低于对照组的18.00%，说明观察组患儿手术麻醉中采用的药物在维持喉罩通气方面的效果优于对照组，不良反应少，避免采用手动通气这样的备用方案，能提高患儿的耐受度，提升治疗效果，与张宁等[4]研究结论一致。

在小儿手术中，喉罩的优势表现为无需肌肉松弛[5]、能保留自主呼吸等，因此在儿科手术治疗中使用广泛。在患儿短效麻醉中，喉罩置入以及拔管前后是出现应激反应最突出的时间点，同时也是患儿脉搏SpO2[6]、HR波动幅度最明显的时间段，若麻醉期间患儿上述指标波动较大，将会增加术后并发症。目前我国用于小儿术中维持喉罩通气的麻醉药物主要为丙泊酚与瑞芬太尼[7]，前者是一种能对中枢γ-氨基丁酸直接产生作用的镇静药物[8]，其优点为起效迅速、持续泵注无蓄积[9]、苏醒快等；另外，丙泊酚还可阻断脊髓中枢GABA中阿片受体与α受体之间的作用[10]，从而发挥出镇静效果。有研究[11]指出，丙泊酚能使氧自由基对机体的损伤受到有效抑制，以达到减轻痛阈的目的。本研究结果显示，观察组未出现呼吸抑制病例，术后也未出现喉痉挛、气道梗阻等不良反应，表明在小儿麻醉维持喉罩通气中采用丙泊酚切实可行，所有患儿处于镇静麻醉状态后，便可进入睡眠状态，术中麻醉效果佳，能减少不必要的手术应激反应，与瑞芬太尼联合使用，还能增强麻醉效果，降低不良反应，减少后期并发症。与丙泊酚相比，右美托咪定属于受体选择性高效性α肾上腺素能受体激动剂[12]，不仅对中枢和外周α肾上腺素能受体产生作用，使去甲肾上腺素的释放降低[13]，还可对蓝斑核直接产生作用，起到接近于自然睡眠的镇静作用。另外，这种药物还能对脊髓部位产生作用，起到镇痛效用。值得注意的是，小儿生理功能与神经系统较为脆弱，若使用剂量过高，将会使其神经系统受到严重损伤[14]。蔡琴[15]研究指出，右美托咪定能通过在中枢作用蓝斑核，发挥镇静与抗焦虑作用，并且还可使觉醒系统的活性得到有效维持，患儿可被及时唤醒。右美托咪定多作用于蓝斑核，此部位能够调节睡眠及觉醒，为下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能神经元的起源，并且也是伤害神经传导通路必经之处，因此除了上述作用外，右美托咪定还具有抗伤害作用。

陈亮等[16]研究指出，丙泊酚为短效静脉麻醉药物，在麻醉诱导、维持以及ICU危重患者镇静中应用广泛，其药效特点为诱导起效迅速、苏醒时间短、机体功能恢复完善、不良反应少等；同时指出，丙泊酚联合瑞芬太尼用于小儿麻醉手术中能确保治疗中无痛感，感觉舒适，术后可减少各类并发症，还能使术后苏醒时间缩短，减轻痛苦，药物的安全性能得到提高。