动脉瘤蛛网膜下腔出血的CT分型与栓塞术预后的相关性

崔传举,燕 燕,王玉香,李彦玲,李艾帆

(郑州市第一人民医院神经内科，郑州 450000)

动脉瘤蛛网膜下腔出血(aneurysm subarachnoid hemorrhage，ASAH)是一种对中枢神经系统产生严重损伤和对身体多器官产生病理影响的脑血管疾病，严重威胁患者生命安全[1]。研究显示[2]，动脉瘤首次出现蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的病死率高达40%，二次SAH的病死率高达60%。因此准确有效地早期诊断、及时治疗对ASAH患者极为重要[3]。数字减影血管造影一直被作为诊断动脉瘤“金标准”，但该法有诱发二次出血的风险，对ASAH患者有局限性[4]。CT通过螺旋CT、计算机对颅内动脉血管行三维重建，具有成像清晰、快速、无创的优势[5]。本研究回顾性分析行血管内介入栓塞术的ASAH患者资料，探讨ASAH患者不同CT分型与动脉瘤栓塞术预后的相关性，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2017年1月—2019年2月郑州市第一人民医院诊治的80例行血管内介入栓塞术的ASAH患者的临床资料。诊断标准：参考《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》[6]。纳入标准：①确诊ASAH且需行血管内介入栓塞术患者。②患者签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肝、肾疾病者。②多发动脉瘤者。③合并严重免疫系统疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病者。④合并动静脉瘘、动静脉畸形者。80例ASAH患者中男46例，女34例，年龄18～75(60.2±10.6)岁；其中前交通动脉瘤6个，大脑前动脉远端动脉瘤4个，后交通动脉瘤4个，中动脉动脉瘤66个；首次ASAH患者67例，二次ASAH患者13例。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 CT检查[7]：对所有ASAH患者采用飞利浦256排螺旋CT扫描仪(参数：电压120 kV，电流250 mAs，层厚0.90 mm，螺距0.99，旋转时间0.5 s，视野265 mm)检查，具体操作为：所有ASAH患者肘静脉注射碘普罗胺(拜耳医药保健有限公司广州分公司,批号 J20100029，规格：100 mL/支)60 mL、质量分数0.9%氯化钠注射液50 mL，固定患者头颅，由颈至头扫描，获得扫描数据。扫描结束将原始数据传送到计算机工作站，自行、手动去骨，使用最大密度投影，多平面重建、多方位旋转获取血管三维影像。血管内介入栓塞术[7]：气管插管全身麻醉，2 h全身肝素化，经颈动脉穿刺引进6 F导引管，头端进入颅内动脉，微小导管头端进入动脉瘤内，根据患者具体情况采用合适型号弹簧圈填塞动脉瘤腔直到动脉瘤消失，情况稳定后退出。术后给药尼莫地平，根据患者情况常规给药抗生素治疗。

1.2.2 评价指标 ASAH患者不同CT分型情况：采用丰育功CT分型方法[8]对所有患者分型。ASAH患者不同CT分型的Hunt-Hess分级情况：比较ASAH患者不同CT分型和术前Hunt-Hess评级分布。Hunt-Hess评级标准[9]：Ⅰ级：无明显症状或轻微头痛、轻微颈项强直；Ⅱ级：中或重度头痛，颈项强直，颅神经麻痹；Ⅲ级：意识模糊，轻度局灶性神经功能缺失；Ⅳ级：僵木状态，重度偏侧不全麻痹或有轻微自主神经系统功能缺失；Ⅴ级：深度昏迷，表现去大脑强直状态或濒临死亡。

ASAH患者不同CT分型预后评分情况：术后3个月，采用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)[10]对不同CT分型的ASAH患者进行评分。良好：GOS≥4分；不良：GOS≤3分。ASAH患者不同CT分型术后C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平：分别于术后1、3、7、14 d采集患者外周静脉血3 mL，采用全定量金标检测仪，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书用免疫胶体金标法测患者血清中CRP水平。

2 结果

2.1 ASAH患者不同CT分型情况 ASAH患者Ⅰ型共49例，占61.25%，其中Ⅰa型13例，Ⅰb型12例，Ⅰc型24例；Ⅱ型共31例，占38.75%，其中Ⅱa 16例，Ⅱb 15例。见表1。

表1 ASAH患者不同CT分型情况[n(%)]

表2 ASAH患者不同CT分型的Hunt-Hess分级情况[n(%)]

表3 ASAH患者不同CT分型预后评分情况[n(%)]

2.4 ASAH患者不同CT分型术后CRP水平 Ⅰ型ASAH患者在术后1、3、7、14 d的CRP水平均低于Ⅱ型ASAH患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 ASAH患者不同CT分型术后CRP水平

3 讨论

SAH指脑底部或表面病变血管破裂，血液流入蛛网膜下腔导致的一种临床综合征[11-12]。颅内动脉瘤指颅内动脉壁病变或受损导致动脉壁扩张或膨出，主要表现为膨胀性或搏动性肿块，病变隐匿，易破裂出血，是造成SAH的首要原因[13]。目前临床治疗ASAH以防治再出血、脑积水、血管痉挛为主，主要采取血管内介入栓塞术，可以降低病死率及致残率[14]。临床上对ASHCT分级采用Fisher分级为主，但该法侧重于患者脑血管痉挛和出血量之间关系，对手术预后评估存在一定不足。丰育功等[8]在Fisher分级方法基础上针对不足作出改进，且证明了此分型方式在ASAH患者病情评估和预后方面有指导价值。与数字减影血管造影相比，CT可以重建脑血管三维影像，后期处理时对影像旋转切割，在显示动脉瘤外形轮廓、动脉瘤颈及载瘤动脉关系上具有显著优势，且随着CT技术发展，清晰度越来越高[15]。CT检查操作简单快速，对于危急患者适用。数字减影血管造影操作复杂、辐射强、对比剂用量大且存有诱发患者再次出血风险[16]。故目前临床上CT已经替代数字减影血管造影诊断ASAH患者。

本研究结果显示，ASAH患者不同CT分型可较清晰显示患者出血位置、出血量、出血特点，对于临床医师判断患者是动脉瘤破裂引起出血还是其他疾病导致的出血具有指导意义，给后续制订合适的手术方案提供依据。结果中ASAH患者术后良好占63.75%，这与ASAH患者CT分型中Ⅰ型占61.25%呈正相关，提示CT分型能较准确判断ASAH患者预后情况。ASAH患者术后Ⅰ型CRP水平低于Ⅱ型，分析原因为Ⅰ型患者多出血量较低，动脉瘤直径较小且无局限性水肿，病情相对较轻，术后机体反应相对较小。表明CT分型对于及时采取措施应对患者术后不良反应有较高临床意义。

综上所述，ASAH患者不同CT分型与其动脉瘤栓塞术后预后评估指标有较好相关性，对临床ASAH患者病情及预后判断具有指导意义。