异常子宫出血患者宫腔镜检查结果分析

李 枫， 武 红

(郑州人民医院妇科，郑州 450000)

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是近年来提出的不符合正常月经的临床症状，取代了以往子宫出血、月经过多等定义模糊的描述，针对月经周期频率、周期规律性、经期长度及近期出血量具有全面的规范化术语描述[1]。宫腔镜检查自20世纪70年代应用于妇科诊疗以来，已基本取代诊断性刮宫术[2]，可直观呈现病灶外观，还可为定位活检标本取材提供充足视野，但宫腔镜应用于AUB的诊断效能被认为与操作者临床经验关系密切[3]，仍有待进一步研究，基于此，本研究旨在分析宫腔镜检查对AUB患者的病因学诊断效能，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年1月—2019年6月于郑州人民医院接受宫腔镜检查的275例AUB患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①临床表现符合AUB相关诊断标准[4]。②年龄≥18岁。③未伴有盆腔急性炎症或炎症已有效控制。排除标准：①伴有未被控制的盆腔急性炎症。②诊断为外阴或宫颈病变导致的阴道出血。③疑似凝血功能异常、生殖道异物/创伤、子宫结构畸形、其他内科疾病或医源性因素引起的AUB。④存在激素类药物滥用史。⑤妊娠期、产褥期妇女。患者年龄20～54(42.35±8.57)岁；病程3～18(9.68±2.41)个月。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 患者均于月经干净1周并完善相关检查后，排空膀胱并取膀胱截石位，外阴与阴道常规消毒铺巾，阴道窥器充分暴露宫颈，棉拭子擦去过多分泌物并消毒，宫颈钳提起宫颈，观察宫颈管深度与方向，稍作扩张使其能通过镜体外鞘；接膨宫装置[介质为质量分数0.5%葡萄糖溶液，膨宫压力设置为100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，直视下沿宫颈管轴向进镜，采用硬管型奥林巴斯宫腔镜系统，依次观察宫底、宫腔前后壁及输卵管开口，采集疑似病灶组织标本做病理学活检，随后可缓慢退镜，退镜过程中观察宫颈管情况，根据《实用妇科内镜学》[5]中提及的相关诊断标准分析检查结果；嘱患者检查后禁止性生活及盆浴1个月，常规给予抗生素预防感染。

1.2.2 计算方法 按如下公式计算灵敏度、特异度、准确度与Kappa值，灵敏度=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%，特异度=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%，准确度=(真阳性例数+真阴性例数)/总例数×100%；机遇一致率(Pe)=[(真阳性例数+假阳性例数)×(真阳性例数+假阴性例数)+(真阴性例数+假阴性例数)×(真阴性例数+假阳性例数)]/总例数2，Kappa值=(准确度-Pe)/(1-Pe)。

2 结果

2.1 活组织病理学检查结果 275例AUB患者中，确诊子宫内膜息肉134例(48.72%)，子宫内膜单纯性/复杂性增生71例(25.82%)，子宫肌瘤38例(13.82%)，萎缩性子宫内膜24例(8.73%)，子宫内膜癌8例(2.91%)。

表1 宫腔镜检查对各病因的诊断效能比较(n=275)

3 讨论

AUB患者病情异质性较大，病因往往更为复杂，尤其子宫腔内病变引起的AUB，难以通过常规病史询问、白带、阴道及宫颈检查获得确诊[6]，需结合其他检查结果共同确诊。传统诊断性刮宫术通过刮取子宫内膜组织进行检查，虽然简单易行，但具有盲目性，可能遗漏子宫角或子宫底等特殊部位的微小病灶[7]；而经阴道超声则具备无创、检查成本低、分辨率高、可重复性强等优势，已逐渐成为各级医院必需的妇科检查项目[8]，然而对于慢性AUB、伴有子宫增大、严重贫血的患者，超声影像特征不够典型或血流频谱较弱，其诊断灵敏度受到较大限制[9]。

AUB常以经阴道超声作为初筛方法，相比于经腹超声更接近病变部位，可获得更明确的病变结构、血流频谱等信息，但针对局灶性、隐蔽性的病变，往往难以发现而导致漏诊[10]。宫腔镜是微创医学的重要产物之一，是由光学镜片、光导纤维、光源、电视成像屏等原件构成的长管形器械，能直观且清晰显示宫腔内部情况，有助于判断病变具体位置、病灶大小及进展程度[11]；除此之外，宫腔镜还能辅助开展病灶切除手术，一定程度代替经腹手术与阴式手术，患者更易于耐受且由于术野开阔造成创伤更小，患者诊疗体验较为理想[12]。本研究中，宫腔镜诊断AUB病因的总体准确率为88.72%(244/275)，这表明宫腔镜直视下观察宫腔内情况，了解AUB病变定位与进展，为临床诊治提供可靠证据。有学者[13]提出，宫腔镜检查本质上仍属于形态学诊断方法，如子宫内膜病变从外观上不能分辨为占位性病变或非占位性病变，则需在其视野下采集可疑位置组织标本进行病理学检查，且宫腔镜对于病变表层以下的状况几乎无法探及，如子宫内膜癌浸润深度等情况通常无法判定，因而理论上应与病理学、影像学检查所得信息进行整合评估。

子宫内膜息肉是AUB的最常见原因之一，多与雌激素长期作用下，腺体与间质血管过度生长有关，单发息肉好发于子宫底，而多发息肉多见弥漫性分布，在宫腔镜下观察内膜转化及组织成分，可作出确诊[14]；萎缩性子宫内膜好发于30～60岁女性，由功能/非功能性腺体与间质结构转化而来，多表现为经期延长、经量增多并伴发不孕症。研究[15]报道，宫腔镜仍是观察子宫内膜病变的首选方法，不仅成像完整性较高，还能直接取材，开展病理学检查，尤其针对表面光滑的子宫内膜息肉组织而言，其结构松脆且不易完整取出，通过宫腔镜观察其特异性结构表现，通常可获得明确诊断。本研究结果显示，宫腔镜对AUB病因为子宫内膜息肉、萎缩性子宫内膜准确度高于子宫内膜单纯性/复杂性增生、子宫肌瘤及子宫内膜癌，后3类病变仅通过宫腔镜检查仍可存在一定漏诊、误诊风险，尤其预后较差的子宫内膜癌，仍需依赖于早期组织病理学活检加以确认。

宫腔镜检查对子宫内膜息肉或萎缩性子宫内膜引起的AUB具有较高诊断效能，无特殊合并症状时临床可单纯以此为依据作出早期诊断，但针对子宫内膜单纯性/复杂性增生、子宫肌瘤及子宫内膜癌而言，宫腔镜检查仍缺乏灵敏性，仍需结合经阴道超声等其他检查方式开展早期诊断。