基于鱼骨图的民用直升机飞行事故调查方法研究

李梅杰 周 雪 佀庆民 付 帅 关宏艳

（郑州航空工业管理学院 民航学院，河南 郑州450046）

近年来，随着国家对通航的支持，通航产业发展迅猛，通用航空参与范围也随之扩大，作业时间大幅提升。然因通航产业发展的不完善，通航事故频发。由于通航作业的特殊性，一旦发生事故，常会造成人员伤亡和巨大的财产损失。通航事故也越来越受到关注，合适的通航事故调查方法对于更加快捷挖掘事故发生原因，完成事故调查报告具有一定指导意义，对于通航产业风险排除与控制，提高通航作业的安全性具有重要的现实意义。搜集2011 年01 月至2019 年06 月发生的85 起通航安全事故，对事故原因进行统计分析结果如图1 所示[1]。

由图1 可得，通航事故的原因主要包括设备因素，组织因素，人的因素，环境天气和其他因素。其中设备因素占比32.94%，组织因素占比24.71%，人的因素占比35.29%，环境天气和其他占比7.06%。据此可知设备，组织，人员是通航事故发生的主要原因。利用鱼骨图先找到事故发生的主要原因，从主要原因出发，层层分析，对主要原因背后的深层次原因进行分析，排除或控制潜在的危险，从而避免通航事故发生。

1 直升机飞行事故的调查方法

通航事故的原因是多方面的，采用鱼骨图分析法可以全面考虑事故的发生原因，并可以对原因进行层次分析，找到事故直接原因和间接原因，直到找到改善或解决措施[2]。通过统计通用航空直升机失事原因统计，从人员因素、环境因素、设备因素、组织因素对通航事故进行原因分析[3-5]，结果如图2 所示。

2 直升机飞行事故调查方法应用

2.1 事故简介。2018 年7 月，某通航公司执管的贝尔429/B-70QC 号直升机执行密云机场至孙河备勤点调机任务。10：36，该直升机从密云穆家峪机场起飞；11：08，该直升机飞行至京承高速吉祥寺桥附近坠落，坠落地点位于北京市朝阳区崔各庄乡奶东村一处休闲广场东侧的停车场内，直升机毁坏，机上4 人受伤。

图2 直升机飞行事故鱼骨图调查

2.2 用鱼骨图进行事故原因调查。经调查，造成此次事件的主要原因是：机长在飞行过程中精力分配不当，在直升机偏航情况下忙于寻找地标，忽视了直升机的操控状态，导致直升机在低空小速度状态下出现LTE（丧失尾桨效应）；机组在出现非正常情况时操纵不当，应急处置不力，过量向前操纵驾驶杆，导致直升机桨盘侧倾过多进入复杂状态；在直升机接地前，机组过量上提总矩造成低旋翼转速与桨叶失速，升力变小同时尾桨效应变差，导致直升机不可控坠地。以该事故为例，采用鱼骨图进行分析，具体如图3 所示。

图3 贝尔429/B-70QC 号直升机飞行事故鱼骨图

2.3 原因分析及对策。上述鱼骨图分析主要原因也暴露了相关的潜在问题，可以在鱼骨图上画出更细的分支，直到找到可以解决或改善问题的方法[6-7]。针对主要因素继续进行展开分析，直到寻找到解决措施。如表1 所示。在事故调查工作过程中，要采取“四不放过”原则：事故原因未查清不放过；事故责任人未受到处理不放过；事故责任人和广大群众没有受到教育不放过；事故没有制订切实可行的整改措施不放过。[7]在事故中出现的致因应彻底查明，事故中的责任人处理不放过，并且要制定相应的对策措施，预防同类事故再次发生。

表1 贝尔429/B-70QC 号直升机飞行事故主要原因细化及对策

3 结论

本文就是通过对近十年通航事故的分类汇总，根据事故的发生具体情况及收集到的相关资料信息，得出通航飞行事故的发生的原因主要包括以下几个方面：

3.1 人员因素：①飞行员的能力不足；②地面维修人员的维修失误；③机组与塔台交流障碍，导致飞行事故等因素。

3.2 组织因素：①机组人员培训不够严格导致飞行过程中操作错误导致飞行事故；②机组配置不合理；③指挥员或是领航员指挥错误。

3.3 环境因素：①天气因素（雾霾，降雪等天气）不适合飞行；②低空电缆等因素。

3.4 设备因素：①设备机械故障；②设备设计存在缺陷等因素。

因此利用鱼骨图从人，机，物，法，环等方面对事故原因展开全面调查，可以较直观的找到导致事故发生的关键原因，并针对关键原因提出有建设性意义，最简便的防范措施而达到最大的避免事故发生的效果。本文对于通航事故调查具有重要理论和实践价值。