中厚皮移植修复深Ⅱ度烧伤瘢痕畸形的疗效分析及护理策略探讨

杨玉玲 吕德平

[摘要]目的：分析中厚皮移植在深Ⅱ度烧伤瘢痕畸形整复中的疗效，并总结围术期护理体会。方法：回顾性分析2017年1月-2018年12月68例（86个关节）深Ⅱ度烧伤瘢痕畸形整复患者临床资料，所有患者给予瘢痕切除+中厚皮移植整形+功能锻炼，记录患者术后各关节创面植皮存活率及其术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月瘢痕情况[温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）进行评定]，统计术后6个月、12个月关节功能恢复效果，总体评价术后12个月临床疗效。结果：68例患者86个关节创面植皮存活率为92.5%～100.0%，平均（96.86±3.25）%;患者术后1个月、3个月、6个月、12个月VSS评分均呈下降趋势，且均显著低于术前（P<0.05）;术后6个月、术后12个月关节功能恢复优良率达93.02%、98.84%;术后12个月治疗总有效率达100.00%。结论：中厚皮移植整形术用于深Ⅱ度烧伤瘢痕畸形整复患者，能有效促进术后恢复、改善患者关节功能，具有较好的远期疗效，且有效的围术期护理在保障植皮存活、促进患者恢复等方面具有重要意义。

[关键词]深Ⅱ度烧伤;瘢痕畸形;瘢痕切除术;中厚皮移植;围手术期护理;关节功能

Abstract： Objective  To analyze the efficacy of medium thick skin transplantation on patients with scar deformity after deep second degree burns， and summarize the perioperative nursing experience. Methods  The clinical data of 68 patients （86 joints） with scar deformity after deep second degree burns from January 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed， and all the patients were given scar resection + medium thick skin transplantation + functional exercise. The survival rate of joint wound grafts after surgery was recorded among patients. The scar condition （Vancouver scar scale， VSS） in the two groups was compared before surgery and at 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after surgery. The joint function recovery effects were counted at 6 months after surgery and at 12 months after surgery， and the clinical efficacy at 12 months after surgery was evaluated. Results  The survival rate of wound grafts of 86 joints among 68 patients was 92.5%-100.0%， with an average of （96.86±3.25）%. The VSS scores among patients showed a downward trend at 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after surgery， and all were significantly lower than that before surgery（P<0.05）. The excellent and good rate of joint function recovery was 93.02% at 6 months after surgery and was 98.84% at 12 months after surgery. And the total effective rate was up to 100.00% at 12 months after surgery. Conclusion  Medium thick skin transplantation for patients with scar deformity after deep second degree burns can effectively promote scar surface recovery and improve joint function， and it has good long-term efficacy. Effective perioperative nursing is of important significance in ensuring skin graft survival and promoting patient recovery.

Key words： deep second degree burns; scar deformity; scar resection; medium thick skin transplantation; perioperative nursing; joint function

燒伤是临床常见创伤类型，多因火灾、热液所致，当烧伤损伤到真皮层但仍有真皮层残留时，临床界定为深Ⅱ度烧伤[1]。深Ⅱ度烧伤是一种重度烧伤，烧伤部位经常出现水疱，导致患者十分痛苦，该创面愈合依赖残留真皮组织及从创面边沿、烧伤区的残余表皮长出新表皮，愈合过程漫长，且容易遗留相当大的瘢痕，导致挛缩畸形及功能障碍[2]。随着烧伤整形医学发展，早期实施整形手术在改善深Ⅱ度烧伤瘢痕挛缩、促进关节功能恢复方面受到重视，其中中厚皮移植整形术近年来在烧伤后整形修复中应用越来越多[3]。本研究将中厚皮移植整形术用于深Ⅱ度烧伤瘢痕畸形修复患者中，旨在观察其应用效果，并总结围术期护理措施，为临床该类患者康复干预提供参考。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2017年1月-2018年12月笔者医院烧伤整形科收治的68例深Ⅱ度烧伤瘢痕挛缩畸形修复患者临床资料，纳入标准：①明确烧伤史且存在深Ⅱ度烧伤[4];②生命体征平稳、意识清楚;③创面愈合后存在明显瘢痕挛缩畸形;④临床资料完整。排除标准：①合并严重呼吸道、食道等烧伤;②病情过重、生命体征不平稳;③合并严重精神疾病;④存在糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、免疫系统疾病等基础疾病;⑤治疗依从性差或中途转院治疗，临床资料不全者。其中男41例，女27例，年龄27～54岁，平均（34.62±7.18）岁;烧伤原因：热液伤34例，火焰伤18例，其他16例;燒伤面积（78.84±11.51）% TBSA，深Ⅱ度烧伤面积（29.46±5.82）%，瘢痕挛缩畸形部位：手关节35个，肘关节23个，膝关节18个，肩关节10个，部分患者存在多个畸形。

1.2 治疗方法：根据瘢痕挛缩情况及对关节功能、活动影响，在符合手术条件下，尽早实施瘢痕切除术+中厚皮移植整形，操作如下：手术在全麻下进行，常规消毒铺巾，按照瘢痕部位和愈合后瘢痕范围，予以>5～10cm切口，充分松解粘连、解除瘢痕挛缩、恢复正常解剖，注意避免暴露肌腱、骨骼及损伤血管、神经，创面彻底冲洗、止血后，进行中厚皮移植修复。根据创面大小准确进行供区取皮，选取适宜自体中厚皮片或脱细胞异体真皮，采取定点间断缝合方式进行创面皮缘缝合，予以电凝止血，整个手术注意严格无菌操作，避免肌腱、骨骼暴露及血管、神经损伤，术后应用抗菌敷料覆盖，加压包扎8～12d后拆线、换药，必要时给予外用支具进行关节、创面稳定性保护;术后应用复方肝素钠尿囊素凝胶（Merz Pharma Gmbh&Co.KGaA，批准文号：H20150555，规格10g）涂抹创面，3～4次/d，每次换药前，应将创面充分暴露，擦去液化物及之前残留药物，给予弹力套或弹力绷带24h持续加压包扎，持续6～8个月抗瘢痕治疗，期间常规进行功能锻炼。

1.3 护理方法：1）术前护理：①营养支持：烧伤瘢痕整复患者代谢分泌旺盛，创面感染风险高，术前应加强营养，及时纠正贫血、低蛋白血症，提高机体免疫力;②创面保护：创面可通过应用大型远红外治疗仪保持干燥，以免创面出现感染溶解，同时利用烧伤翻身床定时翻身，避免创面受压，加深创面;③术区准备：术前供皮区应彻底清洗、剃毛，避免感染灶存在;④心理护理：烧伤瘢痕整复手术对患者来说是较大的应激事件，术前应时刻关注患者心理状态，让患者充分了解自身病情，对各种操作做好解释工作，打消患者疑虑、增强其治疗信心;及时疏导不良情绪，以良好状态配合手术准备。2）术后护理：①创面护理：对于凹凸不平、不易加压包扎创面需做好打包包扎，施加一定压力，避免真皮基质支架漂浮，难以和创面基地建立血运，导致植皮坏死;注意观察植皮部位外敷料松紧度、肢端血运情况，在不影响肢端血运情况下需保障一定压力，促进血运重建，同时观察敷料有无渗血、污染、有无异味等，保障敷料清洁、干燥，以免感染;嘱患者勿自行抓、挠创面，出现难以忍受的瘙痒、疼痛需及时上报，配合医护人员做好相关处理;翻身时注意动作轻柔，避免推、拉、拖、捏等外力导致皮片移位;②加强营养：鼓励患者多进食营养丰富食物，以满足营养需求，必要时给予静脉营养，以提高机体免疫力，促进创面修复;③功能锻炼：在植皮基本存活、创面基本愈合后，开始逐步进行功能训练，内容包括上肢训练如活动指关节、手腕背屈、肘关节伸屈、前臂旋前及旋后、肩关节外展等，下肢训练如床上抬腿、伸屈，下蹲、膝关节及踝关节屈曲运动，并逐步过渡到刷牙、洗脸、穿衣等日常生活能力训练;功能锻炼期间对瘢痕部位通过应用弹力套或弹力绷带施加一定压力，但注意观察，避免造成局部或全身反应。

1.4 观察指标：①植皮存活情况：记录创面各关节部位植皮存活率，即存活皮片面积/植皮总面积×100%，于术后拆开覆盖物后独立判断;②瘢痕情况：比较瘢痕切除术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月创面瘢痕情况，采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）进行评定[5]，该量表包括瘢痕色泽（0～3分）、血管（0～3分）、柔软性（0～5分）、厚度（0～3分）、疼痛（0～2分）、瘙痒（0～2分）等6项内容，总分0～18分，得分越高，说明瘢痕情况越严重;③关节功能恢复情况：分别于术后6个月、12个月评价患者关节功能恢复情况[6]，优：术后畸形彻底矫正，外形功能正常;良：术后关节轻度畸形、功能基本正常;可：术后关节畸形、功能障碍较术前部分改善;差：关节畸形及功能障碍均未见改善;④疗效：于术后12个月评价患者临床疗效[6]，治愈：患者瘢痕组织变平变软，同周围皮肤正常衔接，且与周围皮肤同等高度，瘢痕部位关节无障碍;有效：瘢痕组织外观明显改善，但高于正常皮肤2mm以下，瘢痕部位关节存在一定外观影响及功能障碍，偶有瘙痒、疼痛感;无效：患者仍存在明显瘢痕、外观畸形及关节障碍，瘢痕部位伴明显瘙痒、疼痛感，总有效率=治愈率+有效率。

1.5 统计学分析：采用SPSS 18.0统计学软件，符合正态分布计量资料用（x?±s）描述，组内不同时间点比较行重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验，计数资料用[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 植皮存活情况：68例患者，共86个关节部位接受中厚皮移植，植皮存活率为92.5%～100.0%，平均（96.86±3.25）%。手关节植皮存活率98.2%～100.0%，平均（98.84±0.82）%;肩关节98.0%～99.6%，平均（98.42±0.71）%;肘关节94.8%～98.7%，平均（96.04±2.16）%;膝关节92.5%～97.8%，平均（95.02±2.51）%。

2.2 术后不同时间点瘢痕情况比较：68例患者术前VSS评分为（16.65±1.34）分，术后1个月、3个月、6个月、12个月分别为（10.84±2.92）、（7.64±1.82）、（4.59±1.27）、（1.85±0.38）分，呈明显下降趋势，且术后各时间点VSS评分均显著低于术前（t=14.912、32.874、53.867、63.448，P<0.05）。

2.3 术后不同时间点关节功能恢复情况比较：68例患者86个关节术后6个月：优53（61.63%），良27（31.40%），可6（6.98%），差0（0.00%），优良率达93.02%;术后12个月：优66（76.74%），良19（22.09%），可1（1.16%），差0（0.00%），优良率达98.84%。

2.4 临床疗效：术后12个月，68例患者治愈45例（66.18%），有效23例（33.82%），无效0例（0.00%），总有效率达100.00%。

3  讨论

深Ⅱ度烧伤后创面可形成不同程度瘢痕增生，严重时造成挛缩畸形、功能障碍，治疗关键在于促进创面愈合及关节功能恢复、减轻患者痛苦、改善皮肤美观[7-8]。既往常通过瘢痕切开或切除来松解瘢痕挛缩、促进正常解剖结构恢复，然后采取瘢痕表面药物外用等改善瘢痕质地、外形，虽能取得一定效果，但患者创面瘢痕、关节功能等恢复较慢，部分患者最终效果也不尽如人意[9]。近些年来，自体中厚皮移植在烧伤后瘢痕畸形修复中取得一定进展，被认为能有效改善患者皮肤外观及功能。

本研究结果显示，接受中厚皮移植整形的68例患者，植皮存活率为92.5%～100.00%，平均（96.86±3.25）%，说明整体植皮存活率较高，手术可行性好。术后1个月、3个月、6个月、12个月VSS评分呈明显下降趋势，且显著低于术前，说明行中厚皮移植整形后，患者创面外观能得到逐渐改善。术后6个月、12个月关节功能恢复优良率分别达93.02%、98.84%;术后12个月，临床总有效率达100%，说明进行中厚皮移植整形术后关节功能恢复好，远期疗效佳。分析原因，一方面，移植整形术可促进创面血液循环、毛细血管增生、细动脉扩张，增加创面血供、细胞有丝分裂，可提高修复细胞活力及血管内皮细胞功能，利于创面修复;另一方面，移植的中厚皮片包含皮肤表层及较厚的真皮层，可促进创面愈合、生长，有效抵御细菌感染、外伤，同时改善皮肤外观及功能;因此患者瘢痕修复、关节功能改善效果好，整体疗效佳[10]。曾进等[11]对深Ⅱ度烧伤愈合后瘢痕畸形患者采取中厚皮移植整形术，发现能促进患者关节功能恢复、提高临床有效率及患者满意度，与本研究类似。当然，中厚皮移植整形术虽对改善深Ⅱ度烧伤瘢痕畸形、促进关节功能恢复疗效显著，但因患者烧伤愈合后的瘢痕组织畸形部位多、畸形形成过程复杂，加上可供修复的皮肤来源较少，该手术整体修复较为困难，对医者及患者均有一定要求。既往也有报道将自体中厚皮结合异体脱细胞真皮复合移植用于深Ⅱ度烧伤患者瘢痕畸形修复[12]，认为与自体中厚皮远期疗效一致，但异体脱细胞真皮来源紧缺且价格昂贵，对医疗条件及患者经济条件要求较高。

此外，中厚皮移植整形术后如何更好促进植皮存活及关节功能恢复，还离不开有效的围术期护理，笔者认为该类患者围术期护理核心在于以下几个方面：首先是基础支持，如加强营养、预防感染;其次是创面保护，如创面保护清洁干燥、避免过度受压、避免暴力所致皮片脱落等，这些均是保障皮片存活、促进创面恢复的必要条件;再者，应重视该类患者心理干预，因为烧伤及术后治疗对患者不仅可造成较大的疼痛刺激，患者需克服较大困难才能坚持治疗，加上对创面美观、功能恢复等不确定，患者精神可长期处于紧张状态，因此对该类患者除常规予以疼痛管理外，應关注其心理变化，及时疏导不良情绪，增强其治疗信心，以保障各类治疗及功能锻炼顺利开展。此外，良好的功能锻炼是促进患者功能恢复、重回正常生活的关键，需循序、有效进行，遵循关节活动范围由小到大、速度由慢到快、强度由弱到强等原则，以患者耐受为宜，避免造成额外创伤。

综上所述，对深Ⅱ度烧伤瘢痕畸形患者采取中厚皮移植整形术，可有效促进患者瘢痕恢复、改善其关节功能，提高临床疗效，同时应加强患者围术期护理，以更好保障患者植皮存活、促进早期恢复。

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