不同类型胆囊结石患者感染致病菌特征及药物敏感性结果分析

杜国涛， 王 青， 赵伟伟， 孙 悦， 刘建中

胆囊结石是临床常见病和多发病，随着人们生活水平的提高，以及饮食结构和生活方式的改变，胆囊结石发病率逐年上升。胆囊结石的形成机制比较复杂，目前研究表明胆囊结石形成的原因有胆囊功能异常、细菌因素、肠道因素、疾病因素及代谢紊乱等[1]。近年来科研工作者采用分子生物学技术不断地从胆囊结石患者的胆囊黏膜、胆汁和胆结石中检出需氧菌、厌氧菌、L型细菌、纳米细菌及幽门螺旋杆菌等细菌的菌株或其DNA[2-3]。由此看来，胆石症与胆道细菌感染有着密切关系，不同类型结石中细菌的感染情况也存在差异[4]。本研究对沧州市人民医院肝胆外科收治的胆囊结石患者的胆汁进行培养，观察不同类型的结石患者胆汁中细菌的感染情况及其药物敏感性，旨在为胆囊结石的预防和治疗及其抗生素的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年10月—2018年10月在沧州市人民医院肝胆外科接受择期胆囊切除术的228例胆囊结石患者的临床资料，228例中男性98例，女性130例；年龄22～70岁，平均（45.6±12.4）岁；均行腹腔镜胆囊切除术，其中8例中转开腹胆囊切除术。患者术前半年内无其他感染情况和抗生素应用。本研究经本院医学伦理委员会批准通过，所有手术处理方法均获得患者或家属知情同意并签字。

1.2 研究方法 所有患者均行腹腔镜胆囊切除术，术中用无菌注射器穿刺抽取胆囊内胆汁约5 mL于无菌试管，送检验科作一般细菌培养基药敏分析。细菌的培养及鉴定按照临床检验标准化操作规程，于培养仪中35 ℃恒温培养。采用法国梅里埃半自动细菌鉴定仪和其配套的药敏鉴定板测定所有阳性菌株的最低抑菌浓度。收集术中胆囊结石，记录其大小和数目，用生理盐水冲洗干净后烘干制粉，采用红外光谱溴化钾压片法分析胆结石的化学成分并对其分类：（1）胆固醇结石，胆固醇含量≥90%；（2）混合性结石：胆固醇含量70%～89%；（3）胆色素结石：胆固醇含量＜70%。

1.3 数据分析 采用WHONET5.6软件统计分析细菌菌谱以及细菌药敏实验、耐药性分析。应用SPSS17.0软件分析结石类型和致病菌的数据，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌的分布 对228例手术患者的胆汁进行细菌培养，其中80例呈阳性，阳性率为35.09%。80例阳性结果中共培养出111株细菌，以革兰阴性菌为主，共有89株，占80.18%，革兰阳性菌共有20株，占18.02%，真菌2株，占1.80%，见表1。其中革兰阴性菌主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌；革兰阳性菌主要为屎肠球菌和粪肠球菌；真菌主要是念珠菌。

表1 80例胆囊结石患者胆汁培养的病原菌种类及其构成比

2.2 结石类型与致病菌的相关情况 在228例患者中胆固醇结石106例，胆红素结石78例，混合型结石44例。三种不同类型结石中检出致病菌阳性例数差异无统计学意义，尚不能认为检出的致病菌的例数与结石类型存在必然联系（表2）。对三种不同类型的结石患者所感染的致病菌进行分析，发现胆固醇结石患者的致病菌主要以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主；胆色素结石患者的致病菌主要为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌；混合性结石的致病菌主要为阴沟肠杆菌、屎肠球菌和粪肠球菌（表3）。

表2 三种不同类型胆囊结石患者胆汁中致病菌的培养情况

表3 3种不同类型胆囊结石的致病菌感染情况

2.3 药敏培养结果

2.3.1 革兰阴性菌的耐药率 通过对胆汁中常见的四种革兰阴性菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌进行药敏培养，可见革兰阴性菌对亚胺培南的耐药率最低，其次为哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星和头孢哌酮舒巴坦。四种细菌中大肠埃希菌除了对亚胺培南比较敏感，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星等都有较低的耐药性；铜绿假单胞菌对亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星、阿米卡星的耐药率较低；阴沟肠杆菌对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦的耐药率较低，而肺炎克雷伯菌对亚胺培南、阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、氨曲南的耐药率较低（表4）。

2.3.2 革兰阳性菌的耐药率 胆汁中主要的革兰阳性菌为屎肠球菌和粪肠球菌，对这两种菌的药敏培养结果显示万古霉素的耐药率最低，氯霉素、左氧氟沙星和环丙沙星等的耐药率也较低（表5）。

表4 胆汁中主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率

表5 胆汁中主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率

3 讨论

正常无感染情况下，胆汁中无细菌生长，但是当胆汁排出受阻时，肠道内的细菌便经过血液、淋巴液或者逆行进入胆道及胆囊引发急慢性胆囊炎，使得胆囊运动功能障碍和胆囊黏膜分泌紊乱，导致胆汁淤积及其理化性质和化学成分的改变，对胆囊结石和胆汁细菌感染的发生起到了推动作用[5]。因此，胆道感染的致病菌应与肠道细菌种类基本一致[6]。本研究80例胆汁细菌培养阳性患者中，共培养出111株细菌。结果以革兰阴性菌为主，占80.18%，革兰阳性菌占18.02%。其中革兰阴性菌主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌[7]；革兰阳性菌主要为屎肠球菌和粪肠球菌[8]。有研究对三种不同类型的结石患者所感染的致病菌进行分析，发现胆固醇结石患者胆汁中细菌的阳性率高于胆红素结石和混合性结石[9-10]。其中胆固醇结石患者的致病菌主要以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主；胆色素结石患者最常见的致病菌为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌；混合性结石的致病菌主要有阴沟肠杆菌、屎肠球菌和粪肠球菌。

临床上在治疗胆囊结石及胆囊炎时经常凭经验选择抗菌药物[11-13]，导致了抗菌药物的不规范使用及细菌的耐药性不断增加，给临床的治疗带来了一定困难。检测明确胆道感染的主要致病菌对临床治疗有重大意义[14]，不仅可以明确致病菌的种类，还可以针对致病菌选择更有效的抗菌药物，避免耐药菌株的产生[15-16]。本研究通过对111株胆汁培养的细菌分析显示，革兰阴性菌总体上对第一、二代头孢菌素类和磺胺类耐药率较高，但对加入酶抑制剂的药物如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦仍有很高的敏感性。对阿米卡星的敏感性高于庆大霉素，可能由于庆大霉素应用较为广泛产生的耐药性更高有关。对碳青霉烯类抗生素亚胺培南的敏感性较高。革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺的耐药率低，未发现耐药菌株；对氯霉素、四环素、左氧氟沙星、环丙沙星、氨苄西林的耐药率也较低；对林可霉素、洛美沙星、利福平的耐药率较高；屎肠球菌和粪肠球菌的耐药率基本一致，除了屎肠球菌对青霉素的耐药率高于粪肠球菌外。

以往的胆道感染常应用大剂量青霉素类或头孢菌素类抗菌药物，另外增加抗厌氧菌药物，如甲硝唑等，但本次研究结果显示，胆道感染的细菌对青霉素类及第一、二代头孢菌素类抗生素有相当高的耐药性，个别细菌对其耐药性甚至达到100%，所以青霉素类及第一、二代头孢菌素类抗菌药物已不再适宜作为治疗胆道感染的经验性用药。考虑胆囊结石患者常伴肝功能一定程度的减退，所以选用抗菌药物的时候需考虑该药物的体内代谢过程，应尽量避免红霉素、氯霉素、克林霉素、磺胺类药物，避免进一步加重肝损伤。

综上所述，胆囊结石患者常伴有明显的细菌感染，细菌感染主要以革兰阴性菌为主、革兰阳性菌次之，部分菌株对多种抗生素表现出耐药性。所以，提高胆囊结石患者标本送检率、监测胆囊结石患者胆道感染的致病菌及耐药性，对胆囊结石的治疗极为重要。在治疗初期可以临床经验先用药，但是一般首选革兰阴性菌敏感的抗菌药物，如果效果不明显，应考虑加用革兰阳性菌较敏感的药物或者选用更广谱的抗菌药物。但是在处理严重感染患者时，可以选择多种抗菌药物的联合应用，并根据患者的胆汁培养结果和药敏结果及时调整抗菌药物的应用[17-18]。