超声在肺癌锁骨上淋巴结转移诊断中的应用*

张园园

枣庄矿业集团公司中心医院超声科，山东 枣庄 277000

淋巴转移是肺癌的主要转移途径，一般首先是肺内淋巴结转移，然后肺门淋巴结，继之是纵膈淋巴结，再到锁骨上淋巴结。因为两肺的淋巴引流，都到右侧锁骨上淋巴结(右肺几乎全部淋巴引流至右锁骨上淋巴结，左肺尤其是下叶，淋巴引流有横跨纵膈到右侧气管旁淋巴结的趋势)。故不论哪侧肺癌在淋巴结转移时，都易转移到右侧锁骨上[1]。上个世纪90年代初期，人们已经将超声检查应用到诊断良恶性淋巴结中，但至今仍未形成统一的典型恶性转移性淋巴结判断标准，这不利于早期对肺癌锁骨上淋巴结转移的排查[2]。本研究对近年来我院超声科收治的130例肺癌并锁骨上淋巴结转移确诊患者病例进行分析比较，旨在为临床超声诊断提供依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院超声科收治的130例肺癌并锁骨上淋巴结转移确诊患者病例作为研究对象，均给予入组前解释说明并签署知情同意书。经颈部超声检查，按照转移淋巴结是否典型分为A组(典型组)76例与B组(非典型组)54例，诊断标准符合《实用临床超声诊断学》[3]。比较两组患者一般资料见表1。两组患者一般资料比较并无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准[3]

外形趋向圆形或不规则形，长径常达10 mm或以上，纵横比(L/T)<2。如有多个结节，结节一般不相互融合。一般边界锐利，如有包膜外浸润，则与周围组织无明确分界，也可造成软组织水肿。淋巴结的皮质可呈不规则局限性增厚，导致淋巴结外形失常。皮质回声较正常强，但与邻近肌肉回声相比仍为低回声。转移性淋巴结内部回声常不均，高回声的淋巴门消失；但在转移的早期，淋巴门回声尚存在，此时的淋巴结门多呈狭窄型，偏心，结构紊乱，形态不规则。彩色多普勒超声血流显像(CDFI)探测转移性淋巴结一般具有四种血管模式中的至少一种，频谱多普勒检测显示转移性淋巴结的血流阻力比良性淋巴结高。

1.3超声检测方法

两组患者均给予常规锁骨上淋巴结超声检测，采用仪器为德国Siemens公司生产的S2000型彩色多普勒超声显像仪，探头频率为14 MHz。患者采取仰卧位，颈下或肩下垫枕以充分暴露颈部，检查一侧颈部时嘱患者将头转向对侧以方便扫查。

1.4超声引导下穿刺细胞学检查(FNAC)

病人取仰卧位，用普通探头扫查，确定针靶及进针位置，然后常规消毒皮肤及铺消毒洞巾，用消毒透明塑料薄膜罩于仪器面板上，涂消毒耦合剂，换用穿刺探头扫查待查淋巴结。穿刺时应将进针深度及探头高度之和在穿刺针上做一标记以防进针过深或过浅。按预定角度在探头引导沟内进针，同时在监示器上显示针尖，呈一明亮光点。针尖进入预计位置后，拔出针芯，接10 ml注射器回抽，并保持负压状态在针靶内往返提插穿刺针2～3次，见注射器乳头内有吸引物时，轻轻将针头拔出，将内容物均匀涂抹于玻片上待检。

1.5统计学方法

本组数据采用SPSS 17.0软件包进行处理，计数资料比较采用卡方检验，均以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料比较

两组患者一般资料比较并无明显差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料情况比较

2.2两组患者FNAC结果比较

A组患者腺癌发生率明显高于B组(χ2=17.291，P=0.000<0.01)，A组FNAC阴性率明显低于B组(χ2=13.529，P=0.000<0.01)，具有统计学意义。两组患者鳞癌、小细胞癌、未分化癌及结核性淋巴结肿大、炎性淋巴结肿大、恶性淋巴瘤等发生率比较并无明显差异(P>0.05)，无统计学意义。见表2。

表2 两组患者FNAC结果比较

注：组间比较，▲P<0.05

2.3CIFI检测与FNAC结果准确性比较

CDFI检测与FNAC对肺癌锁骨上淋巴结转移诊断准确性类似，但CDFI特异度高于FNAC(χ2=8.265，P=0.026<0.05)，假阴性率低于FNAC(χ2=7.355，P=0.031<0.05)，具有统计学意义。见表3。

表3 CIFI检测与FNAC结果准确性比较

3 讨 论

晚期恶性肿瘤患者，常发生锁骨上淋巴结转移，此处转移灶的出现，也意味着患者至少已属Ⅲ期。锁骨上淋巴结转移癌有其特殊的转移规律，有效的治疗也会直按影响到患者的情绪，可做为衡量疾病发展的标志[4]。锁骨上淋巴结也称颈横淋巴结，位于胸锁乳突肌后缘，肩甲舌骨肌下腹的下缘和锁骨上缘间的三角形区域内，有1～8个结，多为1～4个，结的长径为0.2～1.0 cm。左右两肺的淋巴液都由气管下淋巴结收纳，右侧该淋巴结不仅收纳右肺的淋巴，也可接受左肺的淋巴，左、右支气管，支气管上淋巴结的输出淋巴结注入气管旁淋巴结，后者的输出淋巴管除组成支气管纵隔淋巴干注入胸导管或右淋巴管外，部分输出淋巴管有时还向上与锁骨上淋巴结相通，所以肺癌可以转移至锁骨上淋巴结[5]。大部分是同侧转移，即右肺癌转移至右锁上，左肺癌转移至左锁上，但也有相当一部分可转移至对侧，有学者认为交叉转移是由于肿瘤阻塞淋巴管造成的，淋巴的正常通路被阻断后，一部分淋巴从淋巴支路绕过肿瘤到达同侧淋巴结，另一部分淋巴可越过中线与对侧的淋巴混合，因而，在对侧形成转移癌[6]。笔者曾做统计，左肺癌发生右侧转移占43.5%，右肺癌发生左侧转移占28.4%，与文献报道基本相符[7]。

结合本研究结果，肺癌锁骨上淋巴结转移应用超声诊断特点包括：①淋巴结肿大，L/S比<2，多在1.7左右；②淋巴结强回声被膜不完整，或不清晰，数个淋巴结可融合在一起；③淋巴结的内回声不均匀，皮质回声减低或增强，髓质回声减弱、狭窄、淋巴结门部偏心；④彩色多普勒表现淋巴结内多血流，呈现不规则的血管分布，也有少数属于少供的血流频谱[8-9]。本研究结果显示：A组患者腺癌发生率明显高于B组(P<0.01)，A组FNAC阴性率明显低于B组(P<0.01)，但两组患者鳞癌、小细胞癌、未分化癌及结核性淋巴结肿大、炎性淋巴结肿大、恶性淋巴瘤等发生率比较并无明显差异(P>0.05)，提示应用超声检测肺癌锁骨上淋巴结转移根据典型超声图像可明显提高确诊率，尤其对腺癌诊断有较高的准确性，其可有效避免侵入性活检带来的高风险，利于早期诊断和筛查，但超声对其他癌性转移病灶、炎性淋巴结肿大等的诊断特异性较低，需结合FNAC进行确诊。在对CIFI检测与FNAC结果准确性比较中，CDFI检测与FNAC对肺癌锁骨上淋巴结转移诊断准确性类似，但CDFI特异度高于FNAC(P<0.05)，假阴性率低于FNAC(P<0.05)，提示CDFI可作为FNAC前期诊断方法应用，避免了不必要的外科手术，前者操作显然更加方便、快捷、无创，更容易被患者所接受[10]。而二者结合起来应用则更有利于肺癌病理诊断和分期。需要注意的是，典型淋巴结转移病灶在行治疗后，肿大淋巴结可减少或缩小，结内回声增强，血供明显减少，血流速度降低，在疾病发展的不同阶段，每个淋巴结受病变浸润的程度和个体免疫反应有差异，故良、恶性淋巴结的超声征象有不同程度的重叠，二者鉴别需谨慎小心[11-12]。

综上所述，临床采用多普勒超声对肺癌锁骨上淋巴结转移情况进行判断是一种可靠有效的检查方法，尤其对腺癌诊断特异性较高，可作为FNAC前评估的重要手段，而联合FNAC可进一步提高诊断准确性，降低临床误诊发生率。