神经导航辅助面神经管减压治疗颅底骨折后面瘫的临床及解剖观察*

付廷刚 孙 龙 辛 军

临沂市中心医院颅脑创伤与重症学科，山东 临沂 276000

颅脑外伤常造成患者颞骨骨折，受面神经解剖学特点，颞骨骨折易造成面神经管的损伤而导致面神经麻痹。统计显示3%颅脑外伤患者同时合并面神经损伤，导致骨折后面瘫的发生。骨折后面瘫不仅造成患者面部明显畸形，也将导致其眼睑闭合不全，失去对眼睛的保护作用，为患者带来巨大的身心压力[1-2]。对于外伤后面瘫的治疗，传统上主要包括用糖皮质激素、神经营养药物、中药、针灸等相关措施的保守治疗，对经过药物等保守治疗措施效果不理想的多采用面神经及与其它相关神经(如舌下神经、副神经等)吻合术，手术复杂难以开展，疗效不肯定[3-4]。通过总结近年来临床治疗经验发现，面神经管减压术能有效缓解患者骨折后面瘫症状，减轻因面部畸形、眼睑闭合不全等问题导致的心理伤害，但目前临床关于面神经管减压术的适应症、手术时机及手术方式等问题仍存在一些争议，需要进一步研究、探讨和实践[5]。本研究将主要探讨神经导航引导下经耳后切口乳突面神经隐窝入路选择性面神经管减压术治疗颞骨外伤性面瘫的手术适应症、手术方式、手术时机及术后面神经功能恢复情况，根据手术中面神经损伤的情况并结合对尸头标本进行面神经管解剖进行相关基础性研究以进一步指导临床治疗，使患者受损的面神经得到最大程度恢复，减少并发症及后遗症，提高患者生活质量。

1 资料与方法

1.1临床资料

选择2015年1月—2019年12月于我院收治的中颅底骨折后面瘫患者30例作为研究对象，病例入选标准：①所有患者均有明确外伤史，颅底骨折诊断成立，骨折后均合并面瘫，收集患者基本资料、受伤原因、骨折部位、伤后出现面瘫的时间等；②术前ENoG检查显示患侧较健侧反应阈值损失超过90%，且与患者性别、年龄等因素无明显相关性；③所有患者均行头颅包括颞骨薄层CT及行Schirmer试验，电生理检查：面神经电图(ENOG)及肌电图(EMG)[6]。将患者随机分为保守治疗组和保守+手术治疗组，保守治疗组患者11例，男6例，女5例，年龄在19～71岁，平均(40.1±3.2)岁；保守+手术治疗组患者19例，男11例，女8例，年龄在21～72岁，平均(45.1±4.3)岁。手术时间在患病后2～12个月，中位发病时间为3个月，平均发病时间为(4.5±0.6)个月。对两组入选病例性别、年龄等一般资料进行χ2/t检验，结果显示术前两组性别、年龄比较无明显差异(P<0.05)。研究在患者知情且同意下进行，并经我院理论委员会批准实施。

1.2方法

保守治疗组患者给予抗生素、激素、能量合剂维生素、中医药等药物对症治疗，针灸等康复治疗。保守+手术治疗组患者在保守治疗组基础上行神经导航引导下经耳后切口乳突面神经隐窝入路选择性面神经管减压治疗。依据术前检查初步确定面神经的损伤部位，根据患者面神经损伤部位及损伤程度选择合适的手术入路及手术范围，应注意控制手术减压范围不宜过大，通常以面神经损伤位置两侧5 mm为宜。面神经减压术中若发现碎骨片压迫面神经管，应将碎骨片取出，并对面神经进行仔细梳理，必要时对断裂的面神经进行端端吻合。入组患者做耳后切口，显露鼓窦、乳突区和部分枕后颅骨骨质。耳科电钻作乳突切开并形成骨瓣，显微镜下轮廓化乳突腔，显露二腹肌嵴、水平半规管，定位面神经垂直段骨管。开放面神经隐窝，定位面神经锥曲段及水平段，电钻磨开面神经水平段、垂直段骨管。去除上鼓室外侧壁至前上鼓室，显露锤骨头、锤砧关节，经乳突腔减压垂直段，经面神经隐窝减压锥曲段，经锤砧骨内侧联合面神经隐窝减压水平段至膝状神经节及迷路段远端。用微型镰状刀切面神经鞘膜，彻底减压面神经，减压范围为膝状神经节至茎乳孔段面神经，复位骨瓣并用钛连接片2枚固定。

1.3观察指标

入组患者随访时间为3个月～4年。①结合患者面神经电图，评定并比较患者治疗前、后面神经功能变化情况，以面神经瘫痪分级House-Brackmann(H-B)表示，Ⅰ～Ⅵ级为面神经功能正常-面神经完全麻痹。②比较两组患者恢复效果，分为治疗有效和恢复理想，治疗有效指治疗后H-B分级降低，恢复理想指治疗后H-B分级达到Ⅰ～Ⅱ级。③比较两组患者治疗后面神经功能的改善情况，即治疗前、后面神经功能评级的差值。

1.4统计学方法

2 结 果

统计显示，两组患者治疗前H-B分级比较无统计学意义，患者面神经功能无差异(u=0.3174,P=0.7510)，保守+手术治疗组患者治疗后H-B分级显著优于保守治疗组，患者面神经功能优于保守治疗组(u=2.5343,P=0.0113)。保守治疗组治疗有效率、恢复理想率分别为63.64%(7/11)、27.27%(3/11)，保守+手术治疗组分别为100%(19/19)、73.68%(14/19)，两组患者比较具有明显差异(χ2=7.9720,P=0.0048；χ2=6.1112,P=0.0134)。保守+手术治疗组患者面神经功能H-B分级改善效果更佳(u=3.6376,P=0.0003)，详见下表1～3。

表1 保守治疗组患者治疗前后H-B分级的变化

表2 保守+手术治疗组患者手术前后H-B分级的变化

表3 比较两组患者治疗后面神经功能改善水平

3 讨 论

面神经解剖显示其走行具有两大特点，一是面神经走行于狭窄的骨性间隙中，且面神经管骨折较为坚硬，这也是外伤性骨折极易损伤面神经的重要因素之一，特别是颞骨骨折，此外骨折后继发的缺血缺氧问题也易造成面神经水肿，导致面神经管管腔压力升高，加重面神经损伤；二是面神经走行分支多，膝状神经节部位的面神经位于鼓室段与迷路段的转折部位，且转折角较大[7-8]。研究显示，外伤性面神经损伤后功能恢复较慢，严重影响患者的生活质量[9]。早期的诊断及有效治疗对预防和改善外伤性面瘫具有重要意义，但临床实际工作中发现，外伤性骨折患者多因伤情严重、意识障碍、面部肿胀等问题，导致面神经损伤容易被忽视，面神经功能评估和治疗不及时，面瘫后治疗难度显著增加[10-11]。此外，目前临床对颞骨骨折所致面瘫的手术径路及手术时机仍存在争议。

对颅脑外伤后颅底骨折所致面瘫患者，尤其对采取传统方法、保守治疗疗效不佳的患者，寻找更为合理有效的治疗方法，探讨更为合理的个体化治疗方案[12]。目前学界普遍认为，多数外伤性面瘫患者经物理及药物治疗后面神经功能得到有效恢复，但仍有部分患者治疗效果不佳，对于此类无手术禁忌的周围性面瘫患者，应尽早行面神经管减压术[13]。早期手术能有效缓解对面神经的压迫作用，打破面神经损伤的恶性循环过程，促进患者面神经功能的恢复，临床研究表明，早期手术患者面神经恢复效果显著优于晚期手术患者[14]。研究发现，外伤性面神经损伤动物模型损伤部位周围侧面神经发生明显水肿，而中枢侧面神经仅损伤部位以上3 mm处发生水肿，该研究结果为周围性面瘫的治疗提供了重要依据[15]。Darroouzet[16]认为外伤后立即瘫、高分辨CT检查发现明显骨折线、肌电图显示面神经功能预后不佳患者仅尽早行手术治疗。以往临床认为，外伤性面瘫患者的治疗应以经颅中窝与耳后乳突联合进路行面神经全程减压。而目前多数学者主张手术入路的选择及术中减压范围应依据损伤部位而定，尽可能缩小减压范围，减轻对正常面神经的损伤，缩短外伤性面瘫恢复时间[17]。

本研究采取经耳后切口乳突面神经隐窝入路选择性面神经管减压术治疗颞骨外伤性面瘫，经神经导航引导能有效避免损伤乙状窦造成大出血，减轻听力损害等副损伤，该术式能够较好的提高外伤后面瘫患者的治疗效果，减少面瘫所致暴露性角膜炎后失明等并发症，改善患者生活质量。同时患者术后给予抗生素、维生素、能量合剂、激素等药物对症治疗，以预防感染，减轻患者术后面神经水肿，促进面神经功能的恢复。统计显示，经耳后切口乳突面神经隐窝入路选择性面神经管减压术治疗患者有效率、恢复理想率均显著高于保守治疗患者，其术后面神经功能H-B分级均显著降低，表明面神经功能得到明显缓解，治疗效果好。

本课题为颅底骨折后面瘫患者提供了一种新的治疗思路，首次在神经导航引导下行面神经减压术治疗中颅底骨折后面瘫，将颞骨高分辨CT扫描图像神经电磁导航融合，在神经导航引导下避免损伤乙状窦等，提高手术精准度，减少手术副损伤，体现了微创治疗理念及神经功能保护理念。