系统化口周康复训练对REG1A表达阳性鼻咽癌放疗后并发症的预防作用

周嘉燕 刘艳 刘桂林

鼻咽癌在进行放疗治疗过程中，由放疗产生的高剂量射线，在杀伤鼻咽部肿瘤细胞的同时，还对正常组织细胞造成损伤[1-2]，从而发生一些如口腔黏膜炎、鼻咽黏膜炎等的并发症[3-6]，严重影响其预后及生活质量。再生基因1A(REG1A)，基因的表达可与许多肿瘤细胞的凋亡、增殖、分化及预后有一定关系[7]，其中有学者报道，鼻咽癌REG1A表达可与肿瘤局部转移浸润和预后较差有一定关系，REG1A阳性表达的鼻咽癌生存期变短，肿瘤局部浸润或转移的风险则变高。对REG1A表达阳性的鼻咽癌放疗患者，需格外关注其并发症的预防及生活质量变化，并制定有效的护理策略。本研究以我院REG1A表达阳性鼻咽癌放疗后患者为研究对象，采用系统化口周康复训练进行干预，观察其对并发症的预防作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年6月至2019年6月收治的REG1A表达阳性鼻咽癌放疗后住院进行REG1A免疫组织化学染色，根据REG1A染色结果，筛选出REG1A阳性表达86例患者作为研究对象。经过医学伦理委员会批准。纳入标准：住院后经过病理学和影像学检查可确诊鼻咽癌；均接受放射治疗，放疗分割方式为常规分割方式，面颈联合野，具体治疗方法参照2010年鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识；年龄40～70岁，性别不限；签署知情同意书。排除标准：对放疗治疗不耐受；存在沟通障碍；合并心、脑肾疾病；既往接受过放射治疗；妊娠妇女。将86例患者按干预方式的不同分为观察组44例和对照组42例，观察组中男21例，女23例；年龄42～70岁；未分化癌4例，低分化癌15例，中分化癌25例；Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅲ～Ⅳ期26例。对照组中男24例，女18例；年龄42～70岁；未分化癌5例，低分化癌16例，中分化癌21例；Ⅰ～Ⅱ期20例，Ⅲ～Ⅳ期22例。两组患者性别、年龄、病理类型和临床分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用健康教育干预，医护人员采用通俗语言讲解鼻咽癌相关知识，不断为其讲解鼻咽癌的护理措施、治疗方法和预后注意事项等常识，并告知患者及家属如何对并发症进行基本预防，并对于出院后的患者及家属进行相关的生活、饮食及用药指导。对存在心理健康问题的鼻咽癌放疗患者需进行相应的心理疏导，多进行语言沟通，提高依从性，减轻不良情绪，使其能积极配合后续治疗。护理人员放宽不同鼻咽癌放疗饮食限制，并指导在饮食中增加高蛋白质和能量饮食的摄入，加强营养指导，共干预3个月。

1.2.2 观察组 针对并发症进行系统化口周康复训练[8]，共干预3个月。具体步骤如下：(1)口腔周围皮肤护理。对放疗期间患者照射野口腔周围皮肤保护及放疗前牙齿准备与其饮食休息及口咽炎预防进行指导；医护人员安抚疏导患者不良情绪，鼓励其正常进食，提高治疗配合度，包括采用柔软、纯棉、宽松衣服，避免强风或冷热刺激，温水和软毛巾轻轻蘸洗，禁止搔抓皮肤以防发生感染，减轻放射治疗的皮肤损伤，感染者给予促进皮肤修复治疗药膏。(2)口部运动训练。指导其缩唇吹口哨、缩腮与吹气交替锻炼，以训练口唇肌肉，在进行放疗措施前后，做口腔pH值监测，并根据检测结果选择最适宜漱口液，保证口腔酸碱度平衡，保护口腔黏膜。(3)舌部训练。让舌部向各方向进行水平、后缩、侧方、抬高和弹响舌等主动运动,以训练舌部的功能。(4)口腔周围肌肉活动进行训练。指导自主张口，并达到最大范围，每次训练要保持5 s,然后放松闭合,张口、闭合、上下牙齿互叩及咀嚼，由于放疗会在一定程度上影响唾液分泌功能，可能会造成唾液分泌减少，护理人员监督指导患者保持足够饮水量，并坚持做扣牙运动。(5)头部训练。指导交替抬头和低头运动,进行空吞咽动作,以减少并发症的发生。(6)颈部训练。对颈部进行左右旋转、前屈后伸、左右偏侧运动等颈部训练。

1.3 评价指标 (1)吞咽功能。采用GUSS评分，包括直接吞咽测试(10分)与间接吞咽测试(10分)，满分20分，得分越高表示功能越好。根据GUSS评分结合临床表现判定[9-10]。改善：残留量少，主诉无进食异物感、轻微口干等，GUSS评分15～19分；无改善：症状无改善，GUSS评分10～14分；恶化：口咽通过缩短>50%，GUSS评分0～9分，临床症状明显加重，出现舌肌萎缩、张口困难、颈部僵硬伴主动活动困难、伸舌困难、进食或饮水呛咳、声音嘶哑等表现。(2)生活质量。采用鼻咽癌生活质量评分表对鼻咽癌放疗患者进行生活质量评估[11],该表包括头颈肿瘤附加注意事项、社会家庭健康状况、生理健康状况、功能健全状况及情绪稳定状况，共5个维度，39个条目。采用5分制评分法，评分越低、受影响的程度越重。(3)睡眠质量。用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)对鼻咽癌放疗患者进行睡眠质量评估[12-13]，此量表由18个条目，量表总分范围为0～21分，分值越高则表示睡眠质量越差。(4)护理满意度。护理满意度=(非常满意+满意)病例数/总病例数×100%。(5)康复锻炼依从性[14]。干预后3个月，门诊随访时，评价对康复锻炼的依从性：能主动、按时、按量完成每日的康复锻炼为依从性良好；每日锻炼不能主动完成，需家属督促，或锻炼未按时、按量为依从性一般；完全不能完成训练内容为依从性差。(6)并发症。观察放射性皮炎、口腔黏膜炎、鼻咽黏膜炎、颈部活动受限、张口困难、吞咽障碍及吸入性肺炎的发生例数。并发症发生率=(发生并发症的例数/总例数)×100%。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.2统计学软件，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，等级资料的比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者吞咽功能、睡眠质量及生活质量评分比较 与干预前比较，干预后3个月两组吞咽功能GUSS评分及鼻咽癌生活质量评分表评分升高(P<0.05)，匹兹堡睡眠质量指数评分降低(P<0.05)。干预后3个月，与对照组比较，观察组吞咽功能GUSS评分及鼻咽癌生活质量评分表评分升高(P<0.05)，匹兹堡睡眠质量指数评分降低(P<0.05)，见表1。

表1 两组吞咽功能、睡眠质量及生活质量变化的差异(分，

注：*与干预前比较(配对t检验)，P<0.05。

2.2 两组患者康复锻炼依从性及护理满意度比较 干预后3个月，观察组康复锻炼依从性和护理满意度均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者康复锻炼依从性及护理满意度比较(例)

2.3 两组患者干预后3个月并发症发生率比较(表3)

表3 两组患者干预后3个月并发症发生率比较(例)

3 讨 论

鼻咽癌的病因尚不清楚，但遗传易感性是鼻咽癌发生的危险因素，REG1A基因中的杂合子2922C/T多态性可能与鼻咽癌的风险增加有关，REG1A rs12720T/C可作为中国南方人群鼻咽癌高危预测指标[15]，但REG1A基因多态性增加鼻咽癌风险的确切机制有待进一步研究。鼻咽癌放疗较易发生并发症，临床多采用康复训练和健康教育的方式。田相风等[8]研究表明，对鼻咽癌放疗进行康复训练干预以减少并发症的发生，提高生活质量，满意度较高。李淑民等[16]研究表明，在鼻咽癌放疗中开展健康教育，可提高自我管理能力及康复锻炼依从性，降低并发症发生率。本研究选择REG1A表达阳性鼻咽癌放疗后患者为护理干预对象，观察系统化口周康复训练3个月对其并发症预防的效果。

3.1 改善鼻咽癌患者吞咽功能及生活质量 本研究结果显示，与干预前比较，干预后3个月两组吞咽功能GUSS评分及鼻咽癌生活质量评分(FACT)升高，匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分降低，干预后3个月观察组上述指标均优于对照组。说明常规干预和综合干预方法均能有效改善REG1A表达阳性鼻咽癌放疗后吞咽功能、睡眠质量和生活质量。欧建英等[9]研究表明，对鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者进行吞咽功能训练，有助于提高其吞咽能力及生活质量。

3.2 提高患者的依从性和满意度 本研究结果显示，与对照组比较，观察组干预后3个月康复锻炼依从性和护理满意度均显著升高。潘海卿等[17]发现，采用多媒体教育结合康复日记干预能改善鼻咽癌放疗患者康复训练依从性。杜育玲等[18]发现，对鼻咽癌放疗患者进行结合健康教育的个性化护理干预，可有效提高护理满意度和生活质量。本研究结果与上述2个研究结果一致，说明系统化口周康复训练对REG1A表达阳性鼻咽癌放疗后护理质量较好，依从性和满意度较高，更愿意配合治疗。

3.3 降低鼻咽癌患者并发症发生率 鼻咽癌放化疗口腔黏膜炎及放射性皮炎的发病风险较高，严重影响生活质量及放化疗效果，还易出现颈部活动受限、张口困难、吞咽障碍和吸入性肺炎等并发症[19-21]。试验针对鼻咽癌放疗较易出现的并发症，设计了针对口部、舌部、口腔周围肌肉、头部及颈部运动的针对性预防康复训练。本研究结果显示，干预后3个月，观察组中出现放射性皮炎、口腔黏膜炎、鼻咽黏膜炎、颈部活动受限、张口困难、吞咽障碍和吸入性肺炎的例数均少于对照组，其并发症发生率明显低于对照组，这与以往研究结果吻合[8-9]。说明给予鼻咽癌放疗后吞咽障碍进行口部、舌部及口腔功能训练，有助于改善张口困难及吞咽障碍症状，并降低误吸和肺炎等并发症。

本研究还有一定局限性，由于接受的治疗意愿不同，未能实现随机化分组，未进行盲法验证；由于医院条件的限制，研究纳入的样本量相对较少，缺乏更长时间的随访结果数据对比，对于REG1A阳性表达的鼻咽癌患者来讲，如何进一步提高其长期预后效果，鼻咽癌遗传易感性及治疗反应性的关系如何？将是未来研究的重点。未来将设计大样本的随机对照临床试验来进一步验证。总之，对REG1A表达阳性鼻咽癌放疗后患者，进行3个月的系统化口周康复训练，可有效降低并发症发生率，改善预后效果。