依从性指导对膝关节前交叉韧带撕裂撕脱性骨折患者的影响

陈志云 林秋洁 方丽芬 杨小菁

交叉韧带与膝关节周围其他韧带共同维持膝关节的正常运动,属膝关节生物力学机制中重要的稳定结构[1]。前交叉韧带损伤(ACL)是膝关节常见的韧带损伤，其损伤后关节局部缺乏血小板纤维蛋白支架，引发韧带损伤后无法进行自我修复，严重影响膝关节的功能[2]。ACL重建术可迅速恢复膝关节稳定性和运动协调性[3]，但术后长期制动受损患肢,容易导致关节僵硬、疼痛、肌萎缩、废用性骨质疏松和创伤性骨关节炎等症状,阻碍关节功能恢复[4]。早期康复护理对术后功能康复具有促进作用，可减少并发症发生[5]。但是大部分患者护理依从性差。本研究探讨依从性指导对膝关节前交叉韧带撕裂撕脱性骨折患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年6月我院收治的膝关节前交叉韧带撕裂撕脱性骨折患者160例为研究对象，纳入标准：临床诊断为膝关节前交叉韧带撕裂撕脱性骨折[6]；无手术、麻醉禁忌证，术后生命体征稳定；无认知功能障碍；具有正常交流、阅读能力；患者及家属知情并签订知情同意书。排除标准：有神经疾病史且伴随认知障碍；合并严重肝肾器官衰竭；不具备正常沟通交流能力、阅读能力；骨折前有肢体功能障碍史；术后因严重并发症需长期卧床。随机将其等分为观察组和对照组，观察组中男32例，女48例；年龄30～70岁，平均(45.31±6.48)岁；骨折分型：Ⅱ型45例，Ⅱ型35例。对照组中男31例，女49例；年龄30～70岁，平均(46.15±6.32)岁；骨折分型：Ⅱ型44例，Ⅱ型36例。两组患者性别、年龄及骨折分型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规早期康复护理干预，包括健康教育；心理护理；饮食指导(提醒早进食，饮食清淡)；生活起居指导；早期床上深呼吸、四头肌伸缩、踝泵、髋关节屈伸等训练[7]；早期床边训练：利用床边扶手在床周边活动；病房周边训练：家属或组员辅助下在病房周边活动；独自利用助行器在周边锻炼等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施依从性指导干预，具体措施如下：

1.2.2.1 成立依从性指导护理小组 由骨科专家1名、骨科医师1名、科室护士长1名、科室护士7名组成依从性指导护理小组，专家要有8年以上工作经验，医师要求高级职称，护士长要求中级职称以上，护士要求具备一定的资历及护理经验,由科室护士长担任组长组织开展工作。组长邀请专业骨科培训专家以视频、现场模拟等形式对组员进行为期5 d的培训，学习骨科护理、依从性指导等相关知识，培训期结束后统一考核，考核合格后进入本次干预护理小组。小组制定干预方案：查阅相关文献，结合患者病情及临床资料，制定依从性指导护理干预方案、发放方案并实施，每周进行组内交流和讨论，及时处理现存问题，保证护理质量。

1.2.2.2 评估分析患者护理依从性 (1)评估护理依从性状况。组员给患者发放护理措施依从性调查表，填写后组员收集、整理并记录调查表，评估每位患者依从性状况。(2)分析依从性差的原因。以一对一形式与患者沟通分析其依从性差的原因，包括相关知识匮乏、害怕剧烈疼痛、护理意识不强、心理状况不佳、失去康复信心、护患缺乏沟通、自我管理能力差等。

1.2.2.3 院内依从性指导 (1)建立友好的护患关系。以患者为中心，密切关注其心理和情感需求，耐心倾听其诉说和咨询，多与其沟通交流，以通俗易懂的方式为其讲解相关知识，依据切实需要给予其帮助与关怀，护患间彼此形成一种合作伙伴关系。(2)健康宣教。每周组织1次健康宣教，每次20～30 min，通过视频、宣传栏等形式宣传早期康复训练的重要性、注意事项、疼痛缓解具体措施等相关知识，提高其认知度。(3)遗忘提醒。每天20∶00通过微信公众号推送第2天的护理具体内容、注意事项、时间安排等护理相关知识，对容易遗忘的内容进行督促指导。

1.2.2.4 院外依从性指导 (1)远程监控。护理人员通过视频监看患者居家康复训练具体内容(出院后1～2周：卧位抱膝由90°逐渐增加与健侧相同进行被动膝关节锻炼、蹲坐、靠墙站立进行肌力锻炼；出院后3～8周：下蹲、跪坐进行主动膝关节屈伸、屈曲锻炼、蹬踏行膝关节全弯曲锻炼、靠墙滑动肌力锻炼、借助拐杖行负重锻炼等)，纠正其训练过程中的错误，指导其实施准确康复训练方式，提醒控制训练时间(每天早晚各2 h)、训练注意事项(应在卡盘式关节支具伸膝位的保护下方可行走，膝关节屈伸度数逐渐增加到180°，屈曲逐渐增加到90°，行拐杖辅助锻炼逐渐增加负重至完全负重，屈伸、屈曲正常后实施膝关节全屈锻炼，锻炼程度不宜过量，以轻度疼痛为宜)。(2)提升家庭有效支持。对家属进行膝关节、肌力、行拐杖锻炼意义、正确方式、注意事项等相关知识健康宣教，使家属认识到居家锻炼重要性，从而有意识提醒并督促患者完成锻炼任务，必要时给予其帮助锻炼。(3)创建微信、QQ交流群。每天早上通过群推送当天训练项目、训练时间要求、训练注意事项、已录制正确方法训练视频等提醒并指导患者完成当天训练任务，每晚组织微信、QQ交流会，主要内容反馈训练任务的完成度，训练过程中出现的问题，交流时间为20～30 min，记录反馈信息，及时改进护理干预措施。

1.3 观察指标 (1)依从性评分。采用功能训练依从性问卷调查表进行评价，内容包括：依从医护嘱咐按频次完成训练、依从医护嘱咐按正确方法完成训练练、依从医护嘱咐按种类要求完成训练、依从医护嘱咐按时间要求完成训练。每项按0～10分评分，0表示完全不依从，10分为完全依从，分数越高代表依从性越好。(2)健康信念量表[8]。健康信念调查量表，包括实施能力、控制能力、个人健康信念、资源利用4个维度，共计40个条目，总分范围40～240分，分数越高表示健康信念越高。(3)膝关节功能恢复情况。根据Lysholms评分标准[9]评估膝关节功能。总分0～100分，分数越高表明功能恢复越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后两组患者依从性评分比较 干预后，观察组患者的依从性评分均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 干预前后两组患者依从性评分比较(分，

2.2 干预前后两组患者健康信念评分比较 干预后，观察组患者的健康信念评分显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后两组患者健康信念评分比较(分，

2.3 干预前后两组患者膝关节功能评分比较 干预后，观察组患者膝关节功能评分显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 干预前后两组患者膝关节功能评分比较(分，

3 讨 论

人体双膝关节属最复杂的滑膜屈伸关节，由骨组织结构(胫骨上端、股骨下端、髌骨)和软组织结构(韧带、关节囊)组成，通过韧带加固维护其稳定性[10]。前交叉韧带属膝关节重要的前向稳定结构，主要功能为阻止伸膝时膝关节过伸、防止屈膝时胫骨对股骨的前移、可控制不同屈膝角度膝关节内外翻、膝关节旋转、参与伸膝时最后的“锁扣”运动[11]。韧带撕裂撕脱性骨折包括骨头上的韧带、肌腱或关节囊的附着点拉断及拉出而导致的骨碎片分离，而局部结构的稳定是关节功能的基础，ACL损伤后容易引发膝关节不稳定，逐渐导致关节软骨和关节内其他结构的继发性损伤，最终引起创伤性关节炎，严重影响日常生活、运动功能，需积极治疗[12]。有关研究显示[13]，膝关节镜下重建前交叉韧带为临床治疗ACL损伤的“金标准”，但术后由于患肢需要伸直位固定、疼痛等原因导致患肢活动量减少，肌肉质量及肌力下降，降低治疗效果。

早期康复护理具有一定的科学性、合理性，是在传统护理模式的基础上进行了创新与完善，提前做好充足准备，针对具体的功能障碍给予有效的早期康复训练，最大限度地减轻膝关节功能障碍，恢复其生理功能[14]。而大部分患者由于缺乏对疾病相关知识的认知、术后疼痛、对护理服务不认可导致护理依从性差，从而降低其护理干预效果，影响术后康复。

本研究将依从性指导应用于膝关节前交叉韧带撕裂撕脱性骨折患者早期康复护理干预中，研究结果显示，观察组患者各项依从性得分显著高于对照组(P<0.05)，这是因为通过对患者实施健康宣教、心理指导、建立良好护患关系、建立社区服务系统及提升家庭支持等措施使其具有高度认知、健康心态及较强自我疾病管理能力，友好的护患关系、有效的家庭及社会支持可有效提高患者护理依从性；观察组的健康信念得分显著高于对照组(P<0.05)，分析其原因为良好的护患关系可增进护患间信任，相信医护人员的嘱咐并实施，提高其早期康复锻炼依从性，护理疗效明显，从而提高其康复信心，有效促进其坚定健康信念；观察组的膝关节功能恢复情况显著优于对照组(P<0.05)，分析其原因为早期康复训练有效促进患肢血液循环，加快机体功能恢复进程，依从性指导具体措施可有效改善康复训练依从性、疾病的自我管理能力，促使其坚持以正确的方法行早期康复训练，从而显著提高其康复效果。

综上所述，依从性指导干预应用于膝关节前交叉韧带撕裂撕脱性骨折患者早期康复护理干预中，可增进护患之间的感情，提高患者护理依从性，坚定健康信念，从而提高疗效，值得临床推广使用。