临床依据正面信息前置呈现式谈话手册在脑卒中患者溶栓决策引导中的应用

王萍

静脉溶栓治疗对于超早期急性缺血性脑卒中病例而言属于最佳治疗方案[1]，但该治疗策略对时间窗要求极高(就诊至开始溶栓时间在60 min内)[2]，如未能抢在有效时间窗内开展规范标准的溶栓治疗，则疗效及预后均大打折扣，故确保患者入院后尽可能快地获取有效溶栓干预至关重要[3]。导致溶栓延迟的原因众多，其中患者及其家属的决策延迟是不容忽视的影响因素[4]，以何种方式尽早提高急性脑卒中患者及家属对溶栓治疗方案的认同度、缩短其溶栓治疗决策所耗时间，是解决溶栓延迟问题的重要一环，我们尝试以临床依据正面信息前置呈现式谈话手册为决策辅助工具对脑卒中病例开展溶栓决策引导，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年3月于我院接受急救的急性缺血性脑卒中患者94例为研究对象，纳入标准：满足急性缺血性脑卒中诊断标准并有静脉溶栓指征[5]，知情同意。排除标准：合并认知障碍，合并精神疾病，出血性脑卒中，短暂性脑缺血发作，有严重并发症,文盲。患者中男50例，女44例；平均年龄(52.36±7.92)岁；大学学历22例，中学学历58例，小学学历14例；脑卒中评分在(3.30±1.10)分。随机将患者等分为对照组和试验组，两组性别、年龄、教育程度及脑卒中评分比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均于入院确诊及符合静脉溶栓指征后开展溶栓决策谈话，谈话内容与流程为：医师表明身份，对患者家属是否有决策权进行确认(家属与患者关系)，说明疾病确诊情况，询问病史以便排除溶栓禁忌证，就现行最佳治疗方案—静脉溶栓的价值及起效机制进行告知，说明该治疗方案的风险性及受益度，属于医保报销用药，引导患方就未明之处提问并行解答，同意者签署知情同意书，不同意溶栓者了解原因并针对顾虑再行解答。对照组以传统谈话方式开展溶栓治疗沟通，即以面对面谈话结合相关知识图谱的方式进行。试验组在对照组基础上，以临床依据正面信息前置呈现式谈话手册为决策辅助工具对脑卒中病例开展溶栓决策引导，具体实施方式为：(1)制作临床依据正面信息呈现式谈话手册。专科护士长与专科副主任医师各1名，通过查阅教科书、相关近期文献、药品说明书等活动，将静脉溶栓治疗效果及预后的正面信息(生存率、无残率、无严重颅内出血等)内容进行科普化文字处理，选择简单易懂的图片及立体模型图片对溶栓后血管再通的原理加以展现，将上述正面信息编订于谈话手册前页，然后以专题页呈现溶栓治疗获益度与溶栓时间窗的关系，后面再纳入急性脑卒中诊断、病因、静脉溶栓治疗风险、用药费用等信息页，上述内容与编排提交至医院伦理委员会、医务处及护理部等接受审定并获得使用许可，彩印装订成册(A4纸大小)后置于护士站固定专用抽屉内并贴有醒目标识以便快速取用。(2)培训。临床依据正面信息呈现式谈话手册编印后，开展医护专项培训，使医护人员均知晓谈话手册使用意义、手册内容，医护人员依据该手册进行口头沟通和内容编排，以免书面资料、口头沟通内容存在偏离而影响沟通效果。(3)临床依据正面信息呈现式谈话手册的使用。急诊医师做出急性脑卒中诊断并判断符合静脉溶栓指征后，溶栓谈话医师到达前，急诊护理人员用临床依据正面信息呈现式谈话手册与患者及家属行溶栓决策预沟通，溶栓谈话医师到现场后，护理人员汇报预沟通结果，就患方疑虑点做出重点提示，溶栓谈话医师引导患方翻看谈话手册内容并做出与翻看内容页同步化的口头解释，在谈及溶栓药物治疗受益度及风险性时，引导患方查看手册中所呈现的生存率、无残率等正面信息量化数据以形成益处印象冲击。

1.3 评价标准 统计两组的溶栓决策同意率、入院60 min内溶栓率。溶栓决策同意率=签署溶栓知情同意书例数/满足溶栓指征者例数，60 min内溶栓率=入院60 min内开始溶栓者例数/满足溶栓指征者例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组溶栓决策同意率、60 min内溶栓率比较 例(%)

3 讨 论

急性缺血性脑卒中患者如能获取到及时有效的早期救治，则其存活率与致残率均有望改善，反之，如未获及时到位救治，则处于死亡高风险状态，幸存者亦会因致残问题而处于生命质量严重受损状态。静脉溶栓治疗是一类高度适用于急性缺血性脑卒中患者的急救疾控策略，但由于其对时间窗的要求较为紧迫，故大量患者失去了自静脉溶栓治疗中获益的机会。60 min内溶栓率做为医院卒中救治水平的评价重要指标而存在，既往研究多集中于通过对就诊流程的优化再造来实现该评价指标的提升效果，但我们发现，就诊流程优化仅对解决医院方面的溶栓延迟问题具备显效[6-7]，在解决因患者及家属的溶栓决策延迟方面并无效果，这使得即便采用了就诊优化流程，患者仍会因自身的决策延迟问题而错失静脉溶栓再通机会，从而走向不良结局。

基于上述分析，我们对传统的溶栓决策沟通过程与内容进行分析研究，发现在传统沟通中，对于溶栓治疗所致的出血残疾等负面信息强调较多，患方过多担忧于溶栓不成功及溶栓并发症，在权衡时可能低估溶栓益处而高估溶栓风险，犹豫思考，迟迟难下决断。决策辅助是一类可促进医患共同决策的积极工具[8]，以循证证据为基础，向患方提供与其治疗选择所关联的结果信息[9]，与传统沟通方式相比，决策辅助工具可提高决策质量，协助患方更好地对治疗预后产生正确理解与理性认知，避免信息偏倚。故本研究特意为急性缺血性脑卒中有静脉溶栓指征患者设计了临床依据正面信息前置呈现式谈话手册，将生存率、无残率等静脉溶栓益处即正面信息前置于其他相关信息之前，结合立体模型彩图形式细节毕现、科学可视地展示静脉溶栓起效机制，急诊护士在明确诊断及拟行治疗方案后可于医师正式谈话前将手册发放给患方，引导患方翻阅手册相应内容对溶栓价值机制等形成初步正面印象，尽快获取静脉溶栓相关信息，知晓溶栓时间窗效应，对尽快做出溶栓决策有一定的心理预建设，便于谈话医师到达后静脉溶栓有效沟通渠道的尽快构建，促成患方静脉溶栓决策的快速达成，使溶栓决策同意率赢得提高，患方溶栓决策时间得以缩短，流程优化与决策辅助双管齐下，实现急性脑卒中者60 min内静脉溶栓率的提升目标。