品管圈活动在降低重症肝病患者血浆置换治疗操作缺陷发生率中的应用

杨鑫 杜粉静 郑雪梅 杨慧玲 许娟 刘小静

重症肝病是由各种原因引发急剧且广泛肝细胞死亡、肝功能严重受损而导致的危重临床症候群[1]。其主要临床症状是凝血功能障碍、黄疸及肝性脑病等[2]。血浆置换能够有效清除有毒物质及胆红素，为肝细胞的再生创造条件，目前越来越多地用于肝脏疾病所致的重度黄疸的治疗[3]。血浆置换(PE)是利用体外循环的方法，将血浆分离并滤出，弃去含有致病因子的异常血浆，再将血液的有形成分以及补充的置换液回输体内的方法[4]。品管圈(QCC)是质量管理工具[5]，通过分工合作和品质管理的方式，解决现场的工作问题，并进行持续改进从而提高工作效率、工作质量的活动[6]。本研究探讨我科采用品管圈管理降低血浆置换治疗的操作缺陷发生率，提高血浆置换治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年10月我科收治的30例重症肝病血浆置换治疗的30例患者为品管圈活动前组，将2018年1—2月收治血浆置换治疗的重症肝病患者46例为品管圈活动后组。品管圈活动前组男24例，女6例；年龄(43.75±12.77)岁；体质量(73.83±7.90)kg。品管圈活动后组男36例，女10例；年龄(44.09±12.68)岁；体质量(67.47±9.97)kg。两组患者性别、年龄、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组 2017年10月成立品管圈，圈员8名，其中医师2名，护士6名，国家级血液净化专科护士1名，省级血液净化专科护士1名。全体圈员投票确定圈名为“登高圈”。推选圈长1名，负责活动的组织和策划，护理部人员担任辅导员，负责活动的指导和监督，2名医师负责标准确定，2名血液净化专科护士负责现场查检及滤器凝血级别的判定，剩余3名护士负责收集患者治疗前后凝血及肝功能检查指标、深静脉置管渗血例数等资料。每周召开会议1次，对活动进度进行汇报，对遇到的问题进行讨论解决，明确下阶段的活动目标和任务。

1.2.2 主题选定 圈员利用头脑风暴法，列出5项需改善问题，从上级重视度、重要性、迫切性、圈能力、可行性5个方面，对提出的改善问题采用QCC手法“5-3-1”评分标准汇总得分，依照得分高低进行排序，最终选定第一顺位“降低重症肝病患者血浆置换治疗操作缺陷发生率”为本次活动主题。

1.2.3 计划拟定 活动时间为2017年10月至2018年4月，应用Excel表制作登高圈活动计划进度表(甘特图)。第1周：选定主题；第2周：拟定活动计划；第3～8周：现状把握、目标设定、原因分析；第9～19周:对策拟定并实施；第20～24周：效果确认、标准化；第25～26周：检讨与持续改进。

1.2.4 现状把握 针对主题审视现有操作流程和规范，首先明确“操作缺陷”是指在血浆置换治疗过程中能够引起血浆置换管路、滤器凝血，甚至治疗中断，影响血浆置换治疗效果的危险因素，包括患者的配合程度、抗凝剂处方及操作技术3个方面。全体圈员及血液净化小组成员根据临床操作经验，并参考相关文献[7-8]，按照血浆置换操作步骤(治疗前患者评估、安装预冲管路、引血上机、治疗过程监测、回血下机)梳理出12个操作缺陷项，经我院血液净化中心专家论证后，制定成血浆置换治疗操作缺陷查检表。由2名经过专业培训的血液净化专科护士负责操作过程现场检查，现场检查从血浆置换治疗前患者评估开始到治疗结束下机终止。2017年10月现场检查重症肝病患者的血浆置换治疗30例次，共30×12=360缺陷项，检查结果：发生操作缺陷共20项，血浆置换治疗操作缺陷发生率=操作缺陷发生次数/(同期血浆置换总例次×12个缺陷项)×100%=20/(30×12)×100%=5.5%。将检查结果进行归纳、统计(见表1)，依据柏拉图分析得出80%为改善重点。确定需要整改的操作缺陷项目为肝素盐预冲管路不充分、抗凝剂处方标准差异大、患者管路引血不畅3项。

表1 品管圈活动前操作缺陷检查结果统计表

1.2.5 目标设定 圈员根据现况值5.5%、改善重点80%、圈能力70%(由8名圈员按照QCC手法“5-3-1”评分标准得出)，计算目标值。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=5.5%-(5.5%×80%×70%)=2.4%。确定活动目标：重症肝病患者血浆置换分离器凝血危险因素发生率由5.5%降至2.4%，降低幅度56%。

1.2.6 原因分析及真因验证 全体圈员按照头脑风暴法，对3项改善重点按照6M方法(人员、机器、环境、物品、方法、材料)进行原因分析，绘制系统图，人员包括患者、护士、医师，从评估、认知、操作等方面共确定23个末端原因。按照QCC手法“5-3-1”评分标准对23个末端原因进行要因圈选。用圈选出的要因制作成真因验证检查表，于2017年11月6～26日进行为期3周的真因验证检查，对检查结果归纳分析，并与专家讨论后，最终确定4个真因：操作流程中无管路预冲的具体规定；缺少分离器充分排气质量标准的培训；无肝病患者血浆置换抗凝剂剂量计算方法；未综合评估患者体质量、凝血指标、置换血浆量。

1.2.7 对策拟定并实施 根据4个真因，全体圈员按照头脑风暴法对每个真因拟定出多条改进对策，对每条对策从可行性、经济性、圈能力3个维度，按照“5-3-1”标准评分，总分120分，按照80/20定律，分数≥96分为有效对策，共选出5个实行对策，综合考虑对策的实施方法和先后顺序等最终确定3个对策群组，上报护理部审核后实施，护理部及圈长定期监督检查实施过程和效果，提高对策执行力。

1.2.7.1 更新血浆置换管路预冲的操作标准及流程 活动前发现操作护士在肝素盐预冲血浆置换管路时不能使管路充分肝素化，增加了滤器凝血的风险，影响治疗效果。一方面通过文献查阅[9]，更新“感染科血浆置换管路预冲操作标准及流程”及“血浆置换肝素盐预冲管路操作考核评分表”；另一方面对操作护士从肝素盐配置浓度、预冲方法、充分肝素化时间等方面进行现场操作培训及考核，合格者上岗。经培训3名操作护士考核均合格(>85分)，对策执行率100%。

1.2.7.2 制定滤器充分排气质量标准考核评分表对操作者进行培训及考核 活动前发现操作护士对滤器充分排气的重要性认识不够，操作技术不够熟练，使滤器排气不充分而引起凝血，影响血浆置换治疗效果。通过文献[9]查阅，制定“分离器充分排气质量标准考核评分表”，从滤器排气的手法、翻转角度、判断方法等方面对操作护士进行现场操作培训及考核，合格者上岗。3名操作护士考核均合格(>85分)，执行率100%。

1.2.7.3 根据患者的体质量及凝血酶原时间(PT),制定肝病患者血浆置换抗凝剂剂量计算公式 滤器凝血会导致血浆分离面积减少，甚至治疗中断，影响血浆置换治疗效果。抗凝技术是保证血液透析管路通畅、治疗顺利进行的基础[10]，但重症肝病由于肝脏合成凝血因子减少导致凝血功能障碍[11]，抗凝剂的使用势必增加患者出血的风险。因此，如何既能防止滤器凝血，保证血浆置换治疗顺利完成，提高治疗效果，又能最大限度地减少抗凝剂使用剂量，降低患者出血的风险成为本期品管圈活动的目标。但是，在现有的血液净化操作指南和规范中[12]，已有的低分子肝素抗凝剂量标准60～80 U/kg体质量，只参考患者的体质量，未参考患者的凝血指标。对于存在凝血功能障碍的患者，能不能减少剂量目前尚无统一标准。因此，我科从2003年开展首例重症肝病患者血浆置换治疗以来，在已有的剂量标准上，根据患者的凝血指标适当减少低分子肝素的剂量，于是查阅文献资料[13]，经过科室医护人员讨论，以及我院中心ICU、血液透析中心专家的论证，制定了“基于患者体质量和凝血酶原时间(PT)的肝病患者血浆置换抗凝剂剂量计算公式”，以及“感染科肝病患者血液净化抗凝剂使用作业指导书”。此对策于2017年12月15日起实施，跟踪重症肝病患者的10例次血浆置换治疗，有9例次能够按照此公式计算和应用抗凝剂，反馈效果较好，执行率≥90%。

1.3 观察指标 (1)对策实施后，在2018年1—2月现场检查重症肝病患者的血浆置换治疗46例次，共46×12=552缺陷项。比较活动前后两组患者血浆置换治疗操作缺陷发生率。整理并比较活动前后两组患者血浆置换前后凝血指标(PT，APTT)及肝功能指标(AST，ALT，TBIL)、血浆置换滤器凝血发生率、深静脉置管穿刺部位皮肤渗血例数，确认此次品管圈活动取得的效果。(2)滤器凝血判定标准[14]。0级：无凝血；Ⅰ级：部分凝血或成束纤维凝血(﹤50%)；Ⅱ级：严重凝血或半数以上纤维凝血(≥50%)；Ⅲ级：滤器跨膜压明显升高，需下机更换滤器。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件，符合正态分布计量资料比较采用t检验，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者血浆置换治疗操作缺陷发生率的比较 品管圈活动后组血浆置换操作缺陷发生率明显低于活动前组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血浆置换治疗操作缺陷发生率比较(项目数)

2.2 两组患者血浆置换前后凝血指标(PT，APTT)比较 品管圈活动前组患者血浆置换前PT,APTT比较差异无统计学意义(P>0.05)，血浆置换后品管圈活动后组患者PT，APTT比活动前组明显降低(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者血浆置换前后凝血指标比较[M(QR),s]

注：*与置换前比较(配对t检验)，P<0.05。

2.3 两组患者血浆置换前后肝功能指标(AST，ALT，TBIL)比较 血浆置换后品管圈活动后组患者AST，ALT，TBIL比活动前组明显降低(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者血浆置换前后肝功能指标比较

注：*与置换前比较(配对t检验)，P<0.05。

2.4 两组患者血浆置换滤器凝血发生率、深静脉置管穿刺部位皮肤渗血例数比较 品管圈活动前组血浆置换(30例次)发生滤器凝血共7例次(Ⅰ级3例次、Ⅱ级3例次、Ⅲ级1例次)，发生率23.33%；品管圈活动后组血浆置换(46例次)发生滤器凝血共5例次(Ⅰ级3例次、Ⅱ级2例次)，发生率为10.87%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。活动前30例次重症肝病患者的血浆置换治疗中有2例患者发生皮肤渗血，经穿刺部位压迫止血、减少置管侧肢体活动后渗血停止，活动后46例次重症肝病患者的血浆置换治疗中无1例患者发生皮肤渗血。

3 讨 论

3.1 降低重症肝病患者血浆置换治疗操作缺陷发生率 重症肝病患者病情危重，存在高胆红素血症及凝血功能障碍。血浆置换能有效清除有毒物质和胆红素，改善凝血功能，是重症肝病患者有效的治疗手段。若操作不规范，导致滤器凝血，甚至治疗中断，势必影响有毒物质及胆红素的清除，从而影响血浆置换治疗效果。本次品管圈活动以“降低重症肝病患者血浆置换治疗操作缺陷发生率”为主题。全体圈员根据临床操作经验，查阅文献并与血液净化专家讨论，自行设计血浆置换治疗操作缺陷检查表，现场调查每1例次血浆置换治疗过程中发生操作缺陷的次数。按照品管圈方法对检查结果进行归纳、分析及真因验证，从操作方法及流程上找出导致操作缺陷的真因。对策实施从治疗前要综合评估患者的体质量、凝血指标及置换血浆量开始，按照“基于患者体质量和凝血酶原时间(PT)的肝病患者血浆置换抗凝剂剂量计算公式”进行个体化抗凝，既保证血浆置换的顺利进行，又尽量减少抗凝剂的使用剂量，降低患者出血的风险。安装血浆置换管路时，细化肝素盐预冲管路的浓度、时间，使管路充分肝素化，同时规范护士进行滤器排气操作的手法、翻转角度及判断方法达到充分排气，从操作技术上防止滤器凝血的发生。对制定的“基于患者体质量和凝血酶原时间(PT)的肝病患者血浆置换抗凝剂剂量计算公式”“感染科血浆置换管路预冲操作标准及流程”“分离器充分排气质量标准考核评分表”进行标准化，纳入科室管理文件，装订成册方便护士学习。通过以上对策实施，使所有主管医师、操作护士在抗凝剂使用剂量、安装血浆置换管路时都能做到标准统一、操作规范，品管圈活动后血浆置换治疗操作缺陷发生率由活动前5.56%降低到1.45%(P<0.05)。

3.2 品管圈活动通过规范操作技术，提高了血浆置换的治疗效果 此次品管圈活动从临床工作中发现的血浆置换治疗过程中肝素盐水预冲管路操作不规范、抗凝剂使用剂量无统一标准的问题出发，应用科学的方法分析和寻找导致操作缺陷的真因，针对4个真因统一抗凝剂处方标准，对预冲管路充分肝素化及滤器充分排气进行规范化，不仅降低了操作缺陷发生率，同时提高了血浆置换的治疗效果，结果显示血浆置换后患者的凝血指标(PT，APTT)、肝功能指标(AST，ALT,TBIL)活动后比活动前明显降低(P<0.05)。

3.3 制定了“基于患者体质量和凝血酶原时间(PT)的肝病患者血浆置换抗凝剂剂量计算公式” 抗凝措施是保证血浆置换顺利进行的关键，但重症肝病患者本身存在凝血功能障碍，抗凝剂的使用会增加患者出血的风险，因此，解决这一矛盾是血浆置换治疗的关键点。因此通过医护合作、总结临床经验、查阅文献、专家论证等步骤及方法，制定了“基于患者体质量和凝血酶原时间(PT)的肝病患者血浆置换抗凝剂剂量计算公式”。在品管圈活动后组的重症肝病患者的46例次的血浆置换治疗中，按照该抗凝剂剂量计算公式进行个体化抗凝，不仅使滤器凝血发生率由23.33%降低至10.87%，并且无1例患者发生深静脉置管穿刺部位皮肤渗血，同时血浆置换后患者的凝血、肝功能比活动前明显改善。但是受到品管圈活动时间的限制，试验样本量少，两组患者血浆置换滤器凝血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，因此需要增加样本量进行进一步的论证，才能应用于临床，受益于患者。

综上所述，本次品管圈活动通过医护合作、集结团队智慧，增进医护凝聚力，在规范操作技术、统一抗凝剂处方标准的同时，提高了重症肝病血浆置换治疗的效果，达到了本次品管圈活动预期的目标。