基于行为阶段转变理论的容量管理干预对腹膜透析患者水盐控制的影响

张碧芬 欧娟娟 胡翠蓉

慢性肾病尤其是终末期肾病患者维持性透析期间普遍存在一定程度的水、电解质以及酸碱平衡失调[1]。实施饮食调节、药物以及肾脏替代等综合治疗，能够有效清除体内多余的水分[2]。限制饮食中水和盐分摄入具有极大难度，执行力明显不足。行为阶段转变理论模式(TTM)属于一类综合性行为干预方式，可以有效帮助患者改变不健康行为和生活方式[3]。本研究探讨基于行为阶段转变理论的容量管理干预对腹膜透析患者水盐控制的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2016年10月至2018年12月收治的接受腹膜透析患者80例，其中男49例，女31例。年龄24～80岁，平均(44.0±8.5)岁。文化程度：小学及以下15例，中学40例，大专及以上25例。原发病：肾小球肾炎28例，高血压肾损害32例，糖尿病肾病14例，慢性肾小管间质病变6例。患者均意识清晰；理解医护人员意图和指令；有效配合干预；此前未接受透析治疗。排除并发其他系统重要脏器疾病及不能定期门诊随访者。患者知情同意；经医院伦理委员会审批。

1.2 方法 由肾内科医师和营养师讲解饮食营养管理的重要性、饮食营养搭配基本原则；定期监测患者肾功能、电解质；引导其遵医嘱服药，严密观察其心悸、胸闷等症状发生情况。定期开放腹透门诊，每天在微信及社交平台定时推送容量负荷相关科普文章。引导患者规范、准确记录腹透日记，为患者建立档案，重点内容为体质量、血压、尿量、超滤量、血清白蛋白、营养状况等相关指标情况。创造条件举办肾友联谊会，引导其调整心态，参与相关社会活动。防止其由于环境因素以及自我效能较差而无法有效维持已建立的健康行为[4-5]。透析后2周，积极实施基于行为阶段转变理论的容量管理干预：

1.2.1 行为变化阶段 该阶段干预时间从术前2 d至手术当日，为期3 d。建立培训教育小组，成员为肾内科腹膜透析医师1名、专科护士2名。措施如下：(1)向患者介绍培训小组成员，与患者之间建立信任关系。(2)对患者的接受能力开展评估。(3)向患者讲解腹膜透析治疗的明显优势，提升其接受干预依从性。(4)引导患者了解腹膜透析可能发生的并发症及对应护理措施，提高其认识度。

1.2.2 行为变化过程 该阶段干预在患者每月来院复查时进行，配合每2周1次随访，为期2个月。(1)应用提前制作的PPT对腹膜透析护理策略实施讲解。(2)为患者提供“腹膜透析指导书”。(3)开展一对一指导，指导患者配合透析，注意进行水盐控制。制定食物红绿灯计划，红灯对象为含盐量高的食物，诸如烟熏肉、咸菜、火腿肠、肉罐头以及酱油、味精等调料等，均要谨慎食用；绿灯对象为适宜食物，诸如低钠盐、醋、柠檬等。(4)在患者出院前开展理论及操作考核。

1.2.3 自我效能 由责任护士对患者容量状况开展评估、监测及指导。接受透析第1～3个月，由专科护士按容量分层分级管理标准实施管理。(1)针对严重超负荷层级患者，实施一级护理：1～3 d电话随访1次，1个月门诊随访1次，实施个体化、针对性的健康教育，必要时家访。制定个体化护理计划，每周至少1次汇报病情，共同制定诊疗护理计划。病情稳定后1周转为二级护理。(2)针对轻中度超负荷层级患者，实施二级护理：2～4周电话随访1次，以群体教育为主，必要时家访。每月至少1次汇报病情，制定诊疗护理计划。如果容量超负荷加重及时转入一级护理，或者容量超负荷纠正后1～3个月转入三级护理。(3)针对潜在超负荷层级患者，实施三级护理：至少3个月随访1次，以常规教育为主，鼓励其现身说法，参与对其他腹膜透析患者的教育。指导其每日监测体质量，每2周定时返院复查，专科护士对其水盐容量状况开展评估、监测以及相应调整。

1.2.4 决策平衡 积极开展后期评估、监测、及时指导，定期随访，为患者提供心理上的支持和鼓励。创造条件，组织患者参与小组康复活动，促进其回归社会。有效防止患者由于环境因素无法正常维持已建立的健康行为。

1.3 观察指标 在接受透析干预后2周和3个月分别实施随访监测，重点观察体质量、血压(收缩压和舒张压)、尿量、超滤量、血清白蛋白、营养状况。营养状况由腹膜透析科医师参照SGA表实施评估，分为营养良好、轻度营养不良、重度营养不良3个等级[6-7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料比较采用自身配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 透析后不同时间节点患者体质量、血压、尿量、超滤量、血清白蛋白水平比较 透析后3个月患者体质量、收缩压低于透析后2周，血清白蛋白高于透析后2周，尿量、超滤量低于透析后2周，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 实施透析后不同时间节点容量和营养状况变化情况比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 透析后不同时间节点患者营养情况比较(表2)

表2 透析后不同时间节点患者营养情况比较 例(%)

3 讨 论

近年来，行为阶段转变理论已经得到了较为广泛的使用，该理论属于现阶段条件下最常用的行为研究理论[8]。该理论模型认为，人的行为改变或者一种健康行为的建立，属于一个动态的持续性分阶段过程，由行为变化阶段、行为变化过程、自我效能以及决策平衡4部分构成[9]。其中，行为变化阶段、行为变化过程属于核心内容。行为转变阶段由无意识期、有意识期、准备期、行动期以及维持期5个阶段构成[10]；行为变化过程重点描述了行为转化过程中的相关行为变化，包含了一系列的技巧、方法以及干预手段，内容有意识提高、痛苦接触、自我再评估、环境再评估、自我解放、社会解放、强化管理、反条件作用、帮助关系以及刺激控制等10项认知以及行为方面的变化过程[11]。自我效能以及决策平衡属于两个强化部分。其中，自我效能是人们实现特定领域行为目标所需能力的信心或者抵御诱惑力的相关能力。决策平衡属于个人对改变行为的利益代价进行的权衡[12-13]。

对于腹膜透析初期的患者，为适应透析治疗需求，在短期内改变患者一直以来的饮食生活习惯，确实比较困难。而为达到有效的治疗效果，这一点必须做到。初始透析患者，考虑到身体适应能力等原因，透析脱水量不宜过大，但考虑到其水盐容量超负荷状态所带来的危险性，常规采用每日诱导透析方法，连续治疗3～5次，循序渐进增加治疗时间和总出量。实施干预过程中，需要让患者从透析一开始就认识并做到，透析治疗只是肾脏替代治疗的方式，身体将承受有限的透析脱水治疗，控制饮食中的盐分和水的摄入量非常重要，引导其明确良好的容量控制最终取决于患者生活方式的改变。

本研究依据行为转变模型相关基本框架进行设置。在为期3个月随访中，患者总液体清除实现下降，收缩压、水肿状况得以改善，营养状况得以提升，表明基于行为阶段转变理论为基础的水盐控制教育，在水盐容量管理中具有显著效果，值得临床推广应用。