胆囊结石手术后患者院内感染的现状调查及影响因素分析

刘兴

胆囊结石患者临床表现为胆绞痛、右上腹隐痛，部分引起黄疸，是由于胆囊内结石引发的一种胆道类疾病，该病随着我国老龄化加快、高血压糖尿病等慢性基础性疾病增多、肥胖人群增加，发病率亦日渐增加[1-2]。微创介入治疗已成为根治胆囊结石的“金标准”，具有疼痛程度低、并发症少等优势。胆囊切除术后可能出现发热畏寒，并发胰腺炎、胆道感染等院内感染的潜在风险[3-4]，延长了住院时间，加重了患者痛苦，且影响术后疗效与康复，甚至威胁生命[5]。因此，本研究选取98例接受胆囊结石手术治疗患者，调查分析其术后院内感染现状及其影响因素，为临床预防干预提供理论依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年8月至2019年8月我院接受胆囊结石手术治疗的患者212例作为研究对象,其中发生院内感染28例，未发生感染184例。发生院内感染患者中男12例，女16例；年龄25～64岁，平均(46.92±11.36)岁；手术时间：择期17例，急诊11例；既往胆囊相关疾病史：有16例，无12例。未发生感染感染患者中男82例，女102例；年龄25～63岁，平均(42.79±10.26)岁；手术时间：择期148例，急诊36例；既往胆囊相关疾病史：有63例，无121例。纳入标准：临床均表现为右上腹疼痛等；经B超、CT检查、血常规等在我院确诊为胆囊结石并采取手术切除治疗[6]；年龄18～70岁；家属自愿参与本次研究。排除标准：术前患肝肾功能不全、急性胰肠炎或胆囊炎、免疫缺陷症或慢性呼吸道疾病等；术前存在院内感染；妊娠期或哺乳期；长期服用激素类药物[7]。

1.2 方法 采取针对性调查，查阅资料，结合临床实际经验，请教相关专家，纳入具有临床研究意义的16项相关指标，包括：年龄、性别、合并基础性疾病、既往胆囊相关疾病史、术前血清白蛋白(Alb)水平、VAS评分、焦虑或抑郁程度、手术时机、手术时间、胆囊积液、尿管植入、术后引流管放置时间、术中损伤性操作、围手术期抗菌药物使用时间、结石残留、并发胰肠炎或胆囊炎等因素。调取病历，并使用问卷调查收集并记录以上信息。由专业培训的医护人员对其实施调查，受调查者自行填写或由调查人员帮填，填完后当场收回，避免诱导产生偏差。本次调查共发放214份问卷，收回有效问卷212份，有效回收率为99.07%。院内感染发生率=感染例数/总人数×100%。其中院内感染、术前血清白蛋白(Alb)水平、VAS评分、焦虑或抑郁程度、并发胰肠炎或胆囊炎判断标准均依照相关指南或量表标准[8-9]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料比较采取χ2检验，采用多因素logistic回归分析确定危险因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 胆囊结石手术后院内感染率及感染部位分布与特点 212例胆囊结石术后发生感染例数为28例，感染率为13.21%，28例发生感染感染部位排序依次为呼吸道8例，胆囊6例，泌尿系统5例，腹腔4例，手术切口4例及其他部位1例。28例胆囊结石术后院内感染中共培养病原菌细胞株37株，其中革兰阴性菌21株，占56.76%，主要包括肺炎克雷伯菌7株(18.92%)和大肠埃希菌6株(16.22%)；革兰阳性菌14株，占37.84%，主要包括金黄色葡萄球菌6株(16.22%)和粪肠球菌5株(13.51%)；其他病原菌细胞2株，占5.41%。

2.2 影响胆囊结石手术后院内感染的单因素分析 结果显示，患者年龄、合并基础性疾病、既往胆囊相关疾病史、焦虑或抑郁程度、手术时机、手术时间、胆囊积液、尿管植入、术后引流管放置时间、术中损伤性操作、抗菌药物使用、并发胰肠炎或胆囊炎方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响胆囊结石手术后院内感染的单因素分析(例)

2.3 影响胆囊结石手术后院内感染的多因素logistic回归分析 经多因素logistic回归分析显示，合并基础性疾病、手术时间过长、并发胰肠炎或胆囊炎、抗菌药物使用、术中损伤性操作为影响胆囊结石手术后院内感染的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响胆囊结石术后院内感染的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 合并基础性疾病和手术时间过长易引发术后院内感染 研究结果显示，胆囊结石手术合并基础性疾病，如高血压、糖尿病、高血脂等，是发生院内感染的危险因素；手术时间≥2 h发生院内感染风险明显变高(P<0.05)。范陈良等[10]指出，多数老年人及少部分青少年合并基础性疾病，造成自身免疫力水平下降，术后抵抗病原菌侵入能力不足，进而导致切口部位极易发生感染。另外，合并高血压、糖尿病等基础疾病发生胆囊结石患者术后院内感染风险增大原因在于其全身组织和细胞新陈代谢率下降，合并糖尿病出现血浆渗透压异常增高，高血糖利于淋球菌等诸多致病菌生长、繁殖，还会降低白细胞吞噬能力、血清调节素等造成代谢紊乱[11]，合并高血压血管内皮舒张功能减退，多种因素累加均明显增加全身感染概率[12]。此外，相关文献报道[13]，手术时间延长与切口部位感染密切相关，这与本研究结果一致，究其原因为延长手术会增加切口暴露时间，导致致病菌入侵体内概率增大，加之麻醉剂量与手术时长成正相关，损害机体加重，导致引发院内感染。因此医护人员术前应做好健康宣教，详细询问合并症情况，帮助其树立抵抗疾病信心，术中加强心电监测，确保术中供氧、输血等正常下，尽早完成手术操作，缩短切口暴露时间。

3.2 并发胰肠炎或胆囊炎会增加术后院内感染风险 潘长勇等[14]对胆囊结石术后患者院内感染风险进行分析，发现术后继发性胰肠炎或胆囊炎等并发症的患者发生感染概率明显高于未并发胰肠炎或胆囊炎患者，本研究结果显示并发胰肠炎或胆囊炎会明显增加术后院内感染风险。可能是：(1)炎症发生常由于肠道、胆管内病原菌易位或菌群紊乱引起，造成肠黏膜屏障功能损害，无法抵抗致病菌入侵[15]。(2)并发胰肠炎或胆囊炎伴随腹部疼痛、恶心、呕吐，甚至出现发热、寒战、黄疸等症状，损伤组织或异物进入腹腔向四周扩散，刺激窦道，容易继发胆囊结石术后感染，加重病情，进而增加术后院内感染风险性。因此，医护人员术后需加强巡视，观察记录引流管是否通畅、引流液性状，预防炎症、胆囊积液等；同时做好病房、医疗器械无菌消毒处理，规范手卫生，提高自护意识，规范院内感染预防督查机制[16]。

3.3 抗菌药物使用及术中损伤性操作是导致院内感染的重要危险因素 本研究结果显示，抗菌药物不合理使用以及术中损伤性操作频繁，是导致院内感染的重要危险因素。究其原因，术前预防性抗菌药物使用会导致术中抗菌药物浓度偏低，创伤耐受力差，不利于术后治疗恢复，同时不合理应用头孢呋辛等抗生素或延长用药时长则会造成机体内细菌耐药性和活跃度异常增加，而这些病菌往往成为院内感染主要致病菌，该结论与邓小敏[17]提到的过度延长使用抗菌药物反而增加耐药菌感染风险与用药经济学成本一致。此外，周斌贤[18]报道，术中一些损伤性操作直接导致胆囊结石手术强烈疼痛，产生二次创伤及不必要伤口，造成感染概率迅速升高。因此，护理人员需合理使用抗菌药物，协助家属监督按时按量用药，时刻监测感染菌群变化与药后不良反应，及时调整用药种类和剂量。

综上所述，胆囊结石手术后发生院内感染概率较高，危险因素诸多且复杂，针对其主要危险因素实施针对性健康宣教，术前做好消毒隔离工作，加强护士手术操作考核与术后巡查，合理使用抗菌药物可有效降低感染风险。