感染科多重耐药菌株感染分布及耐药情况的调查分析

李花花 白黎

《2015多重耐药菌感染预防与控制中国专家共识》中强调：多重耐药菌感染具有复杂性、难治性特点，已经成为院内感染的主要病原菌[1]。对于多重耐药菌管理，我国主张建立完善的多重耐药菌监测制度。随着主动筛查及微生物实验室检测能力地提升，医院内的多重耐药菌感染防控制度逐渐健全。但多重耐药菌在不同监测网、不同科室、不同时期间均可能存在差异[2]。感染科属于医院内部感染患者相对集中的科室之一，同时患者多存在病毒感染、细菌感染等基础疾病。多重耐药菌感染防控与普通细菌感染防控措施并不一致，本研究旨在通过临床调查，明确感染科多重耐药菌感染分布情况及耐药情况，为临床护理提供数据支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院感染科2017年1月至2019年1月入住的375例感染患者作为研究对象，纳入标准：符合《医院感染相关诊断标准》[3]；年龄18～80岁。排除标准：伴有多器官功能衰竭；入住感染科48 h内死亡患者；病史不清患者。依据患者是否符合多重耐药菌感染及定植状况分组，多重耐药菌感染者纳入观察组100例，未多重耐药菌感染者纳入对照组275例。观察组中男63例，女37例；呼吸道感染80例，泌尿系感染14例，肝脏感染6例。对照组中男178例，女97例；呼吸道感染220例，泌尿系感染40例，肝脏感染15例。两组患者性别、感染来源比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 采用主动筛查方式，纤维支气管镜下吸痰收集患者的痰液样本、用尿杯收集患者尿液样本、肝脏感染患者收集腹水样本、血流感染患者收集血液样本，检查过程符合我国检验标准操作流程，经涂片、染色、常规镜检，由2名专业的检验科医师共同完成。采用全自动细菌分析仪对细菌菌株加以鉴别。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25924，大肠埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700604等均购自国家卫生部实验中心。样本菌株确定后采用药敏试验，确定菌株耐药情况。依据主动筛查获取的患者感染数据，对患者性别、年龄、感染部位、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)[4]、格拉斯哥昏迷评分(GCS)[5]进行整理及分析，得出多重耐药菌感染的变化规律及影响因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料采用百分率表示，采用多因素logistic回归分析多重耐药菌感染的相关因素，采用ROC曲线分析确定相关指标的最佳截断值。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 菌株分布情况 2017年1月至2019年1月共进行4次主动筛查，共对375例患者样本进行采集，其中分离出6种致病菌共1786株，其中100例患者出现多重耐药菌感染，多重耐药菌株724株，本院多重耐药菌感染率为26.67%(100/375)，多重耐药菌定植率为40.54%(724/1786)；其中大肠埃希菌的多重耐药菌株315株、鲍曼不动杆菌的多重耐药菌株163株、金黄色葡萄球菌的多重耐药菌株37株、铜绿假单孢菌的多重耐药菌株26株、肠球菌的多重耐药菌株65株、肺炎克雷伯菌的多重耐药菌株118株，见表1。

表1 菌株分布情况 株(%)

2.2 多重耐药菌感染患者的病原菌来源 大肠埃希菌的多重耐药菌主要来源依次为尿液115株(36.51%)、腹水83株(26.35%)、血液66株(20.95%)、痰液51株(16.19%)；鲍曼不动杆菌以痰液样本为主141株(86.51%)；金黄色葡萄球菌以痰液样本为主27株(72.97%)，血液样本次之4株(10.81%)；铜绿假单孢菌依次为尿液9株(34.61%)、血液8株(30.77%)、腹水6株(23.08%)、痰液3株(11.54%)；肠球菌依次为痰液31株(47.70%)、腹水13株(20.00%)、尿液11株(16.92%)、血液10株(15.38%)；肺炎克雷伯菌以痰液为主64株(54.24%)，其次为尿液30株(25.42%)；多重耐药菌感染患者的病原菌来源主要为痰液、尿液，分别占比43.93%，24.03%，其次为腹水占18.23%，血液中定植多重耐药菌最少占13.81%，见表2。

表2 多重耐药菌感染患者的病原菌来源 株(%)

2.3 耐药情况 药敏实验结果显示，315株大肠埃希菌对磷霉素、妥布霉素、头孢吡肟、头孢他啶、庆大霉素、复方新诺明、氨曲南、氨苄西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星存在耐药情况，耐药率均超过97.44%；163株鲍曼不动杆菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、阿米卡星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、磷霉素的耐药率达到100.00%；37株金黄色葡萄球菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、左旋氧氟沙星、莫西沙星、头孢噻肟的耐药率为94.73%；26株铜绿假单孢菌对头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星的耐药率为100.00%；65株肠球菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑西坦、阿米卡星、左氧氟沙星的耐药率达到100.00%；118株肺炎克雷伯菌对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林耐药率均为100%。

2.4 多重耐药菌株感染的多因素logistic回归分析 经ROC曲线测算，年龄最佳截断值>63岁、APACHEⅡ评分最佳截断值>26分属于多重耐药菌株感染的危险因素(P<0.05)，GCS评分最佳截断值≤6分属于多重耐药菌株感染的保护因素(P<0.05)，见表3。

表3 多重耐药菌株感染的多因素logistic回归分析

3 讨 论

从全球看，多重耐药菌感染已经成为医院感染的主要病原菌。我国多项共识指出：对于多重耐药菌的监测需要强化监测频次，有助于早期发现多重耐药菌感染及定植情况[6]。而感染科作为医院内感染防控的一线科室，如何防控多重耐药菌感染是临床的主要问题之一。研究统计[7]，院内感染多重耐药菌主要以大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、肺炎克雷伯菌为主。其细菌耐药的主要机制为药物作用靶位改变、产生抗生素灭活酶、药物到达作用靶位置量减少等[8]。对于多重耐药的防控，我国主要以强化手卫生管理、制定隔离措施等达到防控目的[9]。

感染科患者所处病房环境多为封闭式且部分患者需要进行多种管路操作，如机械通气、导尿等，容易损伤皮肤黏膜组织，增加机体感染风险等[10-11]。通过本次研究发现，多重耐药菌定植占比为40.54%，多重耐药感染率为26.67%，其中大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌3种致病菌居多。从多重耐药菌感染的病原菌分布情况来看，在痰液、尿液、腹水、血液中均有分布，但不同细菌间存在分布差异，大肠埃希菌、铜绿假单孢菌呈均态分布，以尿液为主、其他来源次之；鲍曼不动杆菌以痰液样本为主；金黄色葡萄球菌以痰液样本为主、血液样本次之；肠球菌依次为痰液及腹水样本为主；肺炎克雷伯菌以痰液、尿液为主；对于感染科不同细菌感染的患者需要加强主动筛查，由于多重耐药菌感染早期多无典型症状，被忽视的可能性大，主动筛查是早期发现的主要手段[12]。

通过多重耐药菌的耐药情况可知，现阶段临床上常用的抗生素类药物，多重耐药菌的耐药率均超过90%，虽然对于不同耐药菌可以采用进一步联合用药的措施进行抗生素治疗，但仍应以早期诊断、早期治疗为主，避免多重耐药发生为主。本研究结果还发现，年龄>63岁、APACHEⅡ评分>26分属于多重耐药菌株感染的危险因素，GCS评分≤6分属于多重耐药菌株感染的保护因素。研究证实[13]，APACHEⅡ评分能够反应出重症监护病房患者血流感染的危险程度，已经被广泛用于不同急诊患者的病死率预测指标。在临床护理过程中，对于年龄>63岁、APACHEⅡ评分>26分的患者可通过加强主动筛查频次的方式，避免患者发生多重耐药情况，另外，临床上应减少抗生素联合应用及非必要的抗生素应用，避免患者体内产生耐药菌。GCS评分属于昏迷患者的反应指标，而昏迷与感染程度存在正相关[14]，因此，GCS评分升高属于多重耐药菌感染的保护因素。笔者结合国内某些研究结论推测，采用早期监测APACHEⅡ评分、GCS评分及合理护理措施，能够有效降低多重耐药菌感染风险。但由于针对感染科的多重耐药菌感染统计及相关研究较少，本研究结论仍需进一步研究。

综上所述，感染科多重耐药菌株感染病原菌来源主要以呼吸道感染的痰液样本及尿路感染的尿液为主，对多重常用抗生素均存在耐药情况，采用早期监测APACHEⅡ评分、GCS评分及合理护理措施，能够有效降低多重耐药菌感染风险。