老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担的影响因素及护理措施

王静

食管癌是因食管鳞状上皮或腺上皮出现异常增生而引起的恶性病变，在恶性肿瘤中占比约为2%，国内食管癌发病率为19.24/10万，且多发于40岁以上人群[1]。食管癌早期无明显症状，临床确诊时多处于中晚期，占比70%～80%，5年生存率约为19%[2]。因食管解剖学结构复杂，单纯手术切除易造成肿瘤残留，故需辅以放疗，但放疗多伴有放射性食管炎、脱发、恶心呕吐等并发症[3-4]。本研究通过多因素logistic回归分析老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担的影响因素，据此确定护理干预措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2017年5月至2019年8月收治的老年食管癌根治术后放疗患者100例为研究对象，纳入标准：消化内镜检查、X线造影及病理学检查等确诊为食管癌，且行根治术；术后放疗疗程≥1个；年龄≥60岁；未并发其他恶性肿瘤；认知、沟通功能正常；签署知情同意书。排除标准：既往有精神病史；伴有免疫系统疾病或重要脏器功能损伤；同期行化疗治疗；肿瘤复发或远处转移。其中男44例，女56例。年龄：60～70岁51例，>70岁49例。文化水平：高中及以下36例，大专及以上64例。婚姻状况：已婚37例，未婚(包括丧偶、离异)63例。医疗费用支付：公费53例，自费47例。放疗并发症：<3个53例，≥3个47例。合并慢性疾病数：<2种51例，≥2种49例。

1.2 方法 基于一般资料调查表获取患者的性别、年龄、文化水平、婚姻状况、医疗费用支付、放疗并发症等资料，运用相关量表评价患者自我感受负担、心理痛苦、日常生活能力、社会支持水平、照顾者负担等。(1)自我感受负担。选择中文版自我感受负担量表(SPBS)评价，包括经济负担、身体负担及情感负担3个维度，共10个条目，均采取5级评分法，包括从不、偶尔、有时、经常、总是，分值为1～5分，总分为10～50分，评分高低即为自我感受负担高低。SPBS评分≥20分存在自我感受负担，20～29分为轻度自我感受负担，30～39分为中度自我感受负担，40～50分为重度自我感受负担[5]。(2)心理痛苦。采用中文版心理痛苦温度计(DT)评价，DT属于单一条目量表，调查对象根据自身感受选择0～10中任一数字表示心理痛苦状况，0表示无痛苦，10表示极度痛苦，若DT测量≥4则存在显著心理痛苦，DT测量<4则无显著心理痛苦[6]。(3)日常生活能力。采用Barthel指数评价，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕、床椅转移、控制大便、控制小便、上下楼梯、平地行走10个评价项目，项目评价包括完全独立、部分协助、极大部分协助、完全依赖，总分为100分，0～40分完全不能自理，41～60分需极大帮助下实现自理，61～99分能独立完成部分活动，100分完全自理[7]。(4)社会支持。采用社会支持评定量表(SSRS)评价，包括主观支持、客观支持、支持利用度3个维度10个条目，第1～4，8～10条目采用Likert 4级评分法(1～4分)，包括从不、很少、有时、经常，第5条目有4个选项，每个选项对应从不、很少、有时、经常，第6，7条目根据来源确定得分，量表最高分66分，如评分<22分表明社会支持水平偏低，评分高低与社会支持呈正比[8]。(5)照顾者负担。采用Zarit照顾者负担量表(ZBI)评价，包括22个条目，均采取Likert 5级评分法，没有、极少、偶尔、经常、总是分别赋以0～4分，若ZBI评分<21分说明照顾者无负担或轻度负担，评分高低与照顾者负担水平呈正比，量表Cronbach’s α系数为0.87[9]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，采用多因素logistic回归分析老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担的相关因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 自我感受负担评价结果 本组100例老年食管癌根治术后放疗患者中SPBS评分≥20分32例，其中轻度自我感受负担8例，中度自我感受负担16例，重度自我感受负担8例。

2.2 老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担的单因素分析 单因素分析显示，年龄、放疗并发症、放疗疗程、合并慢性疾病数、医疗费用支付、社会支持、日常生活能力、心理痛苦、照顾者负担、照顾者健康状况是影响老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担的单因素分析(例)

2.3 老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担的多因素logistic回归分析 本研究确定因变量为术后放疗自我感受负担，自变量为年龄、放疗并发症、放疗疗程、合并慢性疾病数、医疗费用支付、社会支持、日常生活能力、心理痛苦、照顾者负担、照顾者健康状况，变量赋值方式见表2。多因素logistic回归分析显示，放疗疗程≥2个、合并慢性疾病数≥2种、社会支持<22分、日常生活能力≤60分、心理痛苦≥4、照顾者负担≥21分是影响老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 变量赋值方式说明

表3 老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担的影响因素分析 多因素logistic回归分析显示，放疗疗程≥2个、合并慢性疾病数≥2种、社会支持<22分、日常生活能力≤60分、心理痛苦≥4、照顾者负担≥21分是影响老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担的独立危险因素(P<0.05)。食管癌根治术后放疗疗程≥1个，每疗程放疗次数约为25次，因食管癌位置特殊，放疗期间多伴有不同程度的副反应，如疼痛、疲乏、食欲不振、睡眠不安等，导致身心痛苦加剧[10]；同时，因老年机体耐受性降低，放疗敏感性偏低，故放射治疗效果较差，需行多个疗程的放疗，而机体所受放疗副反应较大，身体负担、经济负担显著增大[11]。研究发现，合并慢性疾病数≥2种属于老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担的影响因素，老年人因生理功能衰退加之一些不良生活习惯影响，易罹患慢性病，此类疾病起病隐匿、病程长、缺乏根治方法且致残率高，导致生活自理能力下降，故合并慢性疾病数≥2种的老年食管癌根治术后放疗患者在日常生活中对家人、亲属更为依赖，长此以往，易产生内疚感、病耻感[12]。心理痛苦≥4属于老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担的影响因素，老年食管癌患者因对癌症缺乏正确认知，将其视为不治之症，进而心生恐惧，心理压力较大；同时，因癌症治疗费用相对偏高，主要照顾者经济负担加重，极易因拖累家人而产生内疚感，导致自我感受负担增大。本研究发现日常生活能力越低患者自我感受负担越重，日常生活能力下降劳动能力不足，社会活动受到限制，其照护需求偏大，故易产生挫败感、内疚感；此外，照顾者需付诸更多时间、精力照护，日常生活能力较差，对自身生活具有一定影响，易增加心理负担[13]。相关研究显示[7]，社会支持属于心理健康的保护因素，是自我感受负担与健康状况的中间变量，良好的社会支持能缓解患者及照顾者的经济负担、照护负担，从而减轻自我感受负担。老年食管癌根治术后放疗的照顾者以配偶或子女为主，长期照护对子女、配偶的健康状况、精力提出了较高要求，照顾者负担水平偏高将加剧内心愧疚、自责感，导致自我感受负担加重。

3.2 护理干预措施

3.2.1 TWS感恩干预 TWS感恩包括感恩沉思(thinking)、感恩记录(writing)、感恩互动(saying)。(1)感恩沉思。护理人员邀请前一阶段我院收治且当前康复良好的食管癌根治术后放疗患者3名参与感恩沉思讲座，引导其回顾“患病—放疗—康复”历程，逐一介绍各阶段给予其帮助的人或事，包括情感支持、经济支持、技术支持等，每人3～5 min，以提升希望水平及康复信心。(2)感恩记录。指导患者以文字、图片及视频3种方式记录自身所感受到的外来帮助，如感恩日记，记录每日照顾者、医护人员所给予的帮助，包括饮食照护、康复训练指导等，并阐明自身感受、心情，护理人员每周三、周五检查感恩记录，降低其感恩阈值。(3)感恩互动。护理人员组织开展感恩互动交流会，邀请主要感恩对象，每人2名，向感恩对象展示感恩记录，阐明其感谢之意，并说明在感恩对象的帮助下其生活变化，每周1次[14]。

3.2.2 正念减压训练 首次放疗结束后，护理人员引导患者观看正念减压训练视频，包括身体扫描、静修坐禅、正念呼吸3部分，每部分5 min，并通过现场演示法教授其训练操作方法，下发正念减压训练计划单，每天45 min，每周5 d。(1)身体扫描。闭目逐渐放松身体，注意力集中于躯体感受，按头面部—颈肩部—上肢—胸腹部—下肢的顺序扫描身体各部位，并逐渐适应躯体感受，每次10～15 min。(2)静修坐禅。双腿交叉盘坐(或卧位)，闭目深呼吸放松全身，而后排除内心杂念，开展情景冥想，如沐浴清风等，每次10 min。(3)正念呼吸。根据患者自理能力确定体位，包括坐位、仰卧位，指导练习慢速深呼吸，注意力集中于鼻腔，感知呼、吸气时气流对鼻腔黏膜的冲击感，反复练习3～5 min后改平静呼吸，即自然呼吸气，认真感受呼、吸气节奏，按1～10顺序循环默念吸气次数，并比较不同呼吸方式下鼻腔黏膜感受差异，练习20～30 min[15]。

综上所述，老年食管癌根治术后放疗患者自我感受负担受多种因素影响，临床需加大对放疗疗程≥2个、合并慢性疾病数≥2种的关注，强化社会支持与心理干预。