新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌及其预后的分析

刘绍先，梁中信，王宝平

(河北省廊坊市人民医院儿一科，河北 廊坊 065000)

机械通气是用于新生儿出现危重症状时给予治疗的一种普遍且重要的手段，可一定程度上增加危重新生患儿的生存率，但实际应用中若使用或处理不合理则可能导致患儿并发呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)[1-2]。有数据显示，接受ICU治疗发生VAP的患儿病死率超过30%，且多为耐药菌感染，抗感染治疗效果较差，且新生儿VAP的发生率及病死率呈现逐年上升的趋势。随着机械通气在新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)中的广泛使用，VAP已成为医学界广泛关注的问题，VAP的预后直接关系到对能否成功抢救新生儿呼吸衰竭[3]。因此，机械通气时应注意对患儿VAP发生的防控，对患儿预后结果不良的危险因素也应当重视并进行具体干预[4]。本研究中主要对VAP新生患儿的病原菌进行分析，检测其耐药性并进行进一步探讨，研究病原菌与预后的关系，期望为VAP的诊治提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2016年7月—2019年7月于我院住院治疗的VAP新生儿65例，纳入新生儿均行机械通气治疗48 h以上。将65例VAP新生儿列为VAP组，并选取机械通气治疗但未合并VAP的新生儿65例为非VAP组。VAP组男性38例，女性27例，胎龄33～40周，平均(36.49±3.28)周，足月儿42例，早产儿19例，过期产儿4例；非VAP组男性37例，女性28例，胎龄33～40周，平均(36.64±3.06)周，足月儿41例，早产儿18例，过期产儿6例。两组患儿性别、足月比例以及胎龄等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属知情并签署知情同意书。

1.2诊断标准 VAP诊断标准：(1)患儿胸部X线片显示肺部不同程度浸润及膨出；(2)测得机体血氧饱和度指数降低、患儿需氧量或其对呼吸机发依赖程度升高等；(3)气管分泌物分离到病原菌；(4)存在下列情况不少于三种：①未知因素的体温变化；②患儿呼吸道分泌物总量升高；③出现呼吸停顿、频率以及节律等改变；④可明显观察到患儿的鼾音、啰音或喘音；⑤未知因素导致的咳嗽；⑥患儿心脏搏动异常；⑦白细胞水平异常。

1.3方法 采集VAP组新生儿分泌物。可使用一次性吸痰管从研究对象的下呼吸道中收集，也可以在为患儿更换气管导管时从其管端采集，收集完成后将分泌物置于无菌管中，及时送检并做细菌培养。全部步骤都要保证严格，避免其他菌种进入影响研究分析。其中细菌的培养选取血平板、巧克力平板和麦康凯平板进行，而菌种的药敏试验选取ATB药敏系列。

新生儿都为经口气管插管操作，用babylog8000、柯迪娜、苏菲呼吸机依照患儿的基本情况和身体状况调整呼吸机参数，注意操作时做到维持氧分压>80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分压<50 mmHg，血氧饱和度>90%。机械通气时间为48～240 h，治疗时每间隔2 h对患儿的呼吸道予以冲洗和吸痰。另外，还需根据患儿的药物敏感试验及综合情况施加抗生素，对患儿进行全身支持等。

1.4观察指标 分析VAP组新生儿感染病原菌分布及主要病原菌对抗菌药物的耐药性。研究对象肺部的感染情况应用临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score,CPIS)进行评定。选取的身体指征有体温、机体白细胞含量、患儿氧合指数及其气道分泌物、胸部X线片等。每项为0、1、2三个分值，总分为10分，分值越高则肺部感染越严重。检查CPIS评分变化，插管时及每隔1 d检测一次。

1.5统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用独立样本的t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1VAP新生儿感染病原菌分布 对所采集的65份分泌物进行培养后，共发现了病原菌49株，检测阳性率为75.38%，检测结果显示，标本中的病原菌全部为革兰阴性菌，主要的三类菌构成比分别为：肺炎克雷伯菌30.61%、大肠埃希菌28.57%、鲍氏不动杆菌20.41%。见表1。

2.2主要病原菌对抗菌药物的耐药率 培养出的主要的三种菌对头孢菌素类的耐药率都很高，大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌均达到100%，肺炎克雷伯菌则为80%；而这三种病原菌对阿米卡星、亚胺培南、环丙沙星的耐药率则较低。见表2。

表1 VAP新生儿感染病原菌构成Table 1 VAP composition of neonatal infectious pathogens

表2 三种病原菌对不同药物的耐药率Table 2 Rate of resistance of three pathogens to different drugs (株数，%)

2.3简化CPIS评分比较 插管时及每隔1 d检测后，两组新生儿的CPIS评分逐渐降低，且VAP组显著高于非VAP组，组间·时点间差异有统计学(P<0.001)，组间·时点间及交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿简化CPIS评分变化Table 3 Changes in simplified CPIS scores of two groups 分)

2.4住院期间指标比较 住院接受治疗过程中，VAP组患儿病死率高于非VAP组，机械通气时间、NICU时间以及总的住院时间均比非VAP组长，且差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组新生儿住院指标比较Table 4 Comparison of Hospitalization Indicators between two groups

3 讨 论

VAP是指在气管插管及机械通气48 h后而发生的院内肺部感染[5]，是严重影响机械通气患儿治疗预后的并发症，也将导致呼吸衰竭患儿发生院内感染、住院时间延长、增加医疗费用甚至死亡[6]。文献显示，应用机械通气的患儿多见于早产者，其出现各类呼吸困难的概率更高[7]，而新生儿因免疫系统功能较为低下，机械通气时因建立人工气道，插管或将损伤咽部，降低气道黏液纤毛系统不易排出分泌物，而导致引流不畅，降低清除异物功能，使呼吸道易被感染[8]，同时，气管抑制吞咽活动，将胃液反流。细菌黏附于患者体内导管表面并不断增殖，同时向胞外分泌多糖成为菌群的生物被膜，导致难以被抗菌药物清除，而予以人工吸痰时则容易使得细菌被膜移位，从而落到患者呼吸道致使机体感染[9-10]。有研究指出，给予患者适当的肠内营养支持，在帮助重症患者机体康复方面有较高的价值，由于其作用于人体可有效抑制患者体内细菌的移位，有效减少患者机械通气治疗的周期，性价也较高[11]。

细菌能够经染色体基因介导或者质粒介导等不同的机制产生耐药性[12]。β-内酰胺酶、超广谱β-内酰胺酶以及AmpC酶将部分β-内酰胺类抗生素的抗菌活性降低或丧失，细菌和抗生素结合的代谢状态与环境因素的改变等也影响着细菌的耐药性。某些病原菌可通过产生β-内酰胺酶及通过获得由质粒介导的大环内酯等多种机制对多种抗菌药物广泛耐药，并且其耐药性较强[13]。对于VAP患儿气管深部的分泌物进行培养后，检测时发现其中大多属革兰阴性菌，实际治疗中，对情况尚可的VAP患儿而言，哌拉西林/他唑巴坦常是第一选择，而对于病情较重，出现全身反应甚至器官功能受限的VAP新生儿，则多施以碳青霉烯类缓解患儿病情。文献显示，对NICU新生儿VAP致病菌进行分类并对其发病机制的深入了解，可在一定程度上帮助临床防控VAP，减少其病死率[14]。

本研究共采集了65份新生儿的痰液标本，培养后发现病原菌49株，检测阳性率为75.38%，且检测到所培养出的均是革兰阴性菌，其中占比最多的是肺炎克雷伯菌30.61%，其次是大肠埃希菌28.57%、还有鲍氏不动杆菌20.41%，这三种菌中前两者对头孢菌素类抗菌药物耐药性均为100%，而该三种菌对阿米卡星、亚胺培南、环丙沙星等抗菌药物较为敏感，根据本研究结果可知，革兰阴性菌仍然是新生儿VAP病原菌的首要原因，由于其具有极高的耐药性，在实际诊治过程中应按照监测结果进行针对性治疗，合理选择和施用抗菌药物，严格掌握抗生素的适应证，并避免滥用抗生素，防止耐药菌株的出现。

VAP新生儿预后较差，在住院时予以机械通气的NICU新生儿VAP发病率可高达40.0%，目前，VAP也成为重症新生儿致使的重要原因之一，且患儿住院时间和治疗及护理需求也给患儿家庭造成较高的负担。VAP新生儿的机械通气时间、插管次数均明显增加，住院费用也随之增加。根据本研究结果进行分析，发现接受机械通气的患儿中，由于治疗中出现VAP使得NICU时间及机械通气时间明显延长，患儿的住院费用也大幅度增加，病死率也有明显增加。机械通气时间严重影响VAP新生儿不良预后，早产儿免疫系统发育不成熟，也将导致不良预后。因而需要及早发现并积极采取治疗措施，改善患儿的预后。

综上所述，VAP新生儿合并耐药菌感染，患儿在接受抗感染治疗时会出现疗效不佳、机械通气时间和住院时间更长等情况，而患儿病死率也呈现升高趋势。实际诊治中还需根据检测结果针对性予以敏感抗菌药物，在一定程度上控制病原菌的耐药性，提高治愈率。