酮咯酸复合右美托咪定应用于剖宫产术后PCIA临床观察

王 军，周清梓* ，李 敏，赵亚宁，刘 康，王 露，王 娟，刘 欢

（陕西中医药大学第二附属医院，1.麻醉科；2.产房；3.产一科，陕西 咸阳 712021）

此项研究取得医院伦理委员会批准。剖宫产术后镇痛常选用椎管内与患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia， PCIA）两种方式，PCIA因其方便、安全、患者可控性强，在剖宫产术后镇痛方面患者的接受度较高。尤其适用于椎管内麻醉存在禁忌证、需全身麻醉下行剖宫产产妇的术后疼痛管理[1]。传统的镇痛药物以阿片类为主，但其存在恶心呕吐，胃肠蠕动延迟恢复，皮肤瘙痒，过度镇静的副作用，酮咯酸是镇痛，抗炎效果较强的NSAIDS药物，其临床常用剂型为酮咯酸氨丁三醇盐，右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，且无明显呼吸抑制。研究表明，剖宫产术后联合右美托咪定镇痛可降低阿片类药物用量[2]。我科自2016年1月至2018年10月以来使用酮咯酸氨丁三醇联合右美托咪定作为剖宫产术后镇痛的基础药物取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择300名ASAⅠ级和Ⅱ择期剖宫产产妇，年龄20～42岁，身高150～172 cm，妊娠37～42周，初产、单胎，无椎管内麻醉禁忌症，且愿意接受术后PCA治疗，随机分为三组每组100例。A组：酮咯酸氨丁三醇240 mg+右美托咪定0.4 mg，B组：酮咯酸氨丁三醇240 mg，C组：舒芬太尼100 μg三组均加0.9%氯化钠注射液至总量100 mL入镇痛泵，药盒（河南医仁医疗器械有限公司），镇痛泵参数设置为：流量：2 ml/h；PCIA剂量：0.5 mL，自控给液间隔时间：15 min。记录术后不同时间痛觉感受，PCA按压次数，恶心呕吐，镇静深度。术后常规检查呼吸、血压、心率及动脉血氧饱和度（SPO2）等生命体征。排除标准：智力低下，无法配合测试，既往有中下腹部手术史，BMI＞30 kg/m2，麻醉方式改变或硬膜外追加药物者，术前应用镇静、催眠、镇痛药物，有神经、精神类疾病史，严重心、肺、肝、肾功能障碍者。剔除标准：发生严重麻醉意外需特殊处理，术中大出血需介入治疗或子宫切除。

1.2 麻醉方法

所有产妇均不给术前针。入室后常规监护，面罩吸氧（2 L/min），开放静脉通路，快速输注复方氯化钠10 ml/kg。L3-L4行腰-硬联合麻醉，回抽有脑脊液时注入0.75%布比卡因2 mL加10%葡萄糖注射液1 ml，硬膜外向头端置管3～4 cm（备用），测麻醉平面达到T6以上开始手术，若平面不足，硬膜外腔给予利多卡因至麻醉平面T6。术后连接镇痛泵，三组均不给负荷量镇痛药物。抢救性镇痛处理：临时给予舒芬太尼5 μg，发生恶心呕吐时给予托烷司琼2 mg。

1.3 观察指标

记录三组患者术后1 h(T1)、3 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)的VAS疼痛评分：0～10分，0分为无痛；3分以下为轻微疼痛，能忍受；4～6分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有强烈疼痛，难以忍受，影响食欲，影响睡眠。PONV评分：1分，无恶心，不呕吐；2分，轻微恶心、腹部不适，但无呕吐；3分，恶心呕吐明显，但无胃内容物呕出；4分，重度呕吐，有胃内容物呕出且非药物难以控制。Ramsay镇静评分：1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，浅睡眠状态，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡状态，对呼唤无反应；评分＞5分为镇静过度。

记录术后自控镇痛泵有效按压次数及应用抢救性镇痛救药物例数。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件分析处理所得数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

T1～T5时A、B、C三组VAS评分：A组低于B组(P＜0.05)，B组、C组差异无统计学意义；Ramsay镇静评分：A、B、C三组差异无统计学意义；PONV恶心、呕吐评分：C组高于A组(P＜0.05)，A组、B组差异无统计学意义，见表1。B组术后自控镇痛按压次数高于A、C组，及B组应用抢救性镇痛救药物例数显著高于A、C组，见表2。

表1 三组PCIA后不同时点VAS评分与PONV评分比较（±s）(n=100)

表1 三组PCIA后不同时点VAS评分与PONV评分比较（±s）(n=100)

评分 组别 T1 T2 T3 T4 T5 VAS A 2.15±1.18 2.05±1.03 1.75±1.05 1.21±0.85 1.08±0.53 B 2.38±0.86 2.19±0.85 1.93±0.75 1.40±0.85 1.15±0.53 C 2.35±1.28 2.16±1.08 1.80±1.05 1.33±0.85 1.12±0.53 PONV A 1.12±0.38 1.05±0.32 1.05±0.30 1.03±0.30 1.02±0.20 B 1.22±0.41 1.16±0.33 1.13±0.32 1.10±0.28 1.05±0.24 C 2.13±0.39 2.11±0.32 2.12±0.38 2.10±0.34 2.00±0.25 Ramsay A 2.30±0.53 2.42±0.61 2.35±0.59 2.15±0.59 2.00±0.00 B 2.31±0.42 2.54±0.53 2.42±0.42 2.11±0.53 2.00±0.00 C 2.29±0.48 2.38±0.59 2.37±0.49 2.05±0.61 2.00±0.00

表2 三组有效自控镇痛泵按压次数状况及抢救镇痛例数（±s）

表2 三组有效自控镇痛泵按压次数状况及抢救镇痛例数（±s）

n 有效自控镇痛泵按压次数抢救性镇痛例数A 100 5.80±0.63 11.12±0.24 B 100 11.49±0.84 39.63±0.71 C 100 5.26±0.58 12.04±0.58

3 讨 论

疼痛作为体温、脉搏、血压、呼吸之后第五大生命体征[3]，日益受到人们的重视，剖宫产术后疼痛可严重影响产妇情绪及心理健康，大大减低初为人母的喜悦感，且疼痛延迟了术后早期活动，咳嗽排痰等生理性活动，如不能得到有效控制，部分患者可能发展为慢性疼痛。剖宫产术后镇痛有两种给药途径，分别是鞘内给药与静脉给药，由于鞘内给药恶心呕吐与皮肤瘙痒发生率高，目前大多数医院选择静脉给药方式，传统的阿片类药物尽管镇痛效果显著但其存在恶心呕吐，胃肠蠕动延迟，过度镇静，皮肤瘙痒等副作用限制了其应用。近年来由于新型高效非甾体抗炎药物的使用，使去阿片化或减少阿片药物的使用量成为一种新的趋势。NISAIDS具有抗炎，镇痛双重作用，并且减少应激反应，无呼吸抑制风险[4]，已经作为成为临床多模式镇痛的基础药物，酮咯酸是抗炎，镇痛效果较强的药物，常用于术后镇痛。另外，NISAIDS均为酸性药物，脂溶性差，蛋白结合率低高，进入乳汁的量极少[5]，因此，美国儿科学会和母乳喂养协会认为酮咯酸是目前最适合哺乳期妇女的镇痛药物[6]。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，无明显呼吸抑制。研究表明，剖宫产术后联合右美托咪定镇痛可降低阿片类药物用量。此外，右美托咪定还可以提高子宫平滑肌收缩频率和幅度。2018年右美托咪定专家共识增加了其在剖宫产术后镇痛的内容，该共识指出，右美托咪定分子量较大（236D）血浆蛋白结合率高，（94%），该理化性质决定了右美托咪定从血浆向乳汁转移的量极少，另外右美托咪定口服生物利用度低，故乳汁分泌对新生儿的影响可忽略[7]。2019年酮咯酸镇痛专家共识明确指出酮咯酸可安全用于产科术后镇痛。但多数研究将酮咯酸复合阿片类药物用于术后镇痛，我们首次将酮咯酸联合右美托咪定使用，彻底祛除了阿片类药物，研究结果证明两药联合使用镇痛效果优于单一使用。可以作为剖宫产术后镇痛的选择方案。但关于酮咯酸对于心血管系统以及凝血，肾功能等方面的影响还有待于进一步研究。