胃窦异位胰腺伴粘液囊肿一例

李扬，时高峰，于萌，贾立涛

图1 横轴面图示胃窦前壁粘膜下囊性病变(箭)，胃窦及十二指肠球部呈受压样改变(长箭)。 图2 冠状面图示胃窦囊性病变呈“C”字型(黑箭)，局部壁见明显强化(箭头)，胃窦及十二指肠球部受压(白箭)。 图3 胃镜示胃窦前后壁分别见半球隆起，长径约3cm，下界至幽门。 图4 超声内镜示胃窦规则无回声区伴局部片状低回声，来源于胃壁第三层，似有包膜。 图5 大体病理示病变切开后呈囊性，囊壁局部增厚，呈灰粉色，质韧。 图6 胃窦黏膜下层及固有层内见多个胰腺导管及胰腺腺泡(HE×100)。 图7 囊壁被覆粘液上皮细胞(HE×40)。

病例资料患者，男，26岁，无明显诱因出现上腹部不适，进食后加重，伴反酸、烧心、食欲减退。查体未及阳性体征。全腹增强CT示：胃窦前方见一囊性肿块(图1)，边缘清楚，囊液密度均匀，囊壁局部增厚，最厚处约0.6 cm。病变与胃窦前壁关系密切，胃窦及十二指肠球部呈受压样改变。静脉期(multi-planner Reformation，MPR)图像显示病变呈“C”字形，局部壁明显强化(图2)。CT诊断：胃窦囊性病变，考虑胃重复畸形。胃镜示：胃窦前后壁分别见半球隆起，长径约3 cm，下界至幽门，隆起表面粘膜大部完整，前壁隆起顶部见充血水肿略凹陷(图3)。超声内镜示：胃窦不规则无回声区，直径4.0 cm×2.6 cm，内部见片状低回声，来源于胃壁第三层，似有包膜(图4)。手术记录：术中探查胃窦触及一囊性肿块，约5 cm×3 cm，未侵犯浆膜，与邻近脏器无粘连。术后大体病理：胃窦小弯侧黏膜下见1个3 cm×7 cm灰粉质韧区，区域呈囊性，与胃腔不相通，切开内含清亮(图5)。术后病理诊断：异位胰腺伴粘液囊肿(图6、7)。

讨论异位胰腺(heterotopic pancreas)又称迷走胰腺或副胰，为胰腺以外生长的孤立胰腺组织，属于一种先天性畸形[1]。异位胰腺尸检的发现率约0.55%～13.7%，最常见于中老年人，男女之比约为3∶1。异位胰腺好发部位为胃肠道，约70.0%～86.5%的异位胰腺发生于胃、十二指肠以及近段空肠[2]。

胃异位胰腺多发生于胃窦黏膜下软组织肿块，尤其好发于距离幽门管6 cm以内的部位[3]。胃异位胰腺多呈卵圆形、分叶状或不规则形，多数边缘模糊，长径多数<4 cm[4]，长轴与胃壁平行[5]，CT平扫病灶多数呈均匀的等密度影，病灶内部一般无出血、坏死及钙化，增强扫描其强化程度因异位胰腺的成分不同而差异较大[5]。胃镜检查若发现“中央脐凹征”，即胰导管向胃内的开口，则是诊断异位胰腺的特异性表现[6]，使用增强MPR图像有助于此征象的发现[7]。

胃异位胰腺发生囊变或形成囊肿者少见，目前仅见于少数个案报道[8]。胃异位胰腺囊变的主要CT表现为圆形或椭圆形病灶，多呈囊实性，囊液密度均匀，壁局部较厚，实性成分呈等或稍低密度，增强后实性区域呈均匀或不均明显强化，程度与正常胰腺组织相似[9]。胃异位胰腺发生囊变或形成囊肿的原因主要有以下3种：①异位胰腺合并慢性胰腺炎，形成假性囊肿；②异位胰腺起源于导管上皮，其内衬有分泌功能的上皮[10]；③异位胰腺的导管异常扩张形成囊肿，异位胰腺组织被压缩成局部增厚的囊壁[9]。

本例为发生于胃窦的异位胰腺伴粘液囊肿，其发病部分典型，特点在于形成了较大的粘液囊肿。其形成粘液囊肿的原因在于异位胰腺导管的异常囊状扩张，囊壁被覆的粘液上皮细胞可以分泌大量的粘液，最终形成粘液囊肿。冠状面MPR图像显示病变囊性部分呈“C”字型，异位胰腺实性成分由于明显受压，表现为局限增厚且明显强化的囊壁。本例误诊的原因在于囊肿较大，虽然考虑到胃窦囊性病变，但是未能仔细鉴别被明显压薄的异位胰腺组织。

胃异位胰腺伴粘液性囊肿者少见，术前诊断困难，其鉴别诊断需要考虑到一下病变：①胃邻近器官的囊性病变，如肝囊肿、胰腺囊肿，通过MPR图像一般能够判别病变的起源[8，9]。②胃憩室，其典型CT表现为突向胃外部的囊袋状肿块，边缘光整，或有狭颈与胃体连接，各层与胃壁相延续[11]。③胃重复畸形，多见于胃大弯侧，CT平扫表现为胃腔内、壁内或腔外邻近部位的低密度囊性病变，呈圆形、管形或圆形-管形复合型，囊壁光滑而较厚，各层与胃壁相连续。④胃肠道间质瘤，其囊变、坏死较多时，边缘仍可见较多不均匀强化的实性成分[12]。

通过本例可以提示，若在胃窦发现囊性肿物伴局部壁增厚且明显强化，则要考虑到异位胰腺伴粘液囊肿的诊断。