不同入路全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎合并髋关节强直

李坛 张旭辉 夏磊 杜习起 朱毅

（中国人民解放军陆军第八三集团军医院骨科 河南新乡453000）

强直性脊柱炎（AS）为一种自身免疫性慢性炎性反应病症，患者中轴骨骼遭到侵犯，肌腱韧带的附着点与外周关节等受到连累，青壮年时期发病率最高，具极高的致残性[1～2]。据流行病学报道，AS 患者里有20%以上的患者合并有髋关节相关病变，从而形成髋关节强直与功能丧失，导致患者残疾[3]。研究表明[4]，全髋关节置换术（THA）为目前治疗关节功能较为有效的方法。本研究对比AS 合并髋关节强直患者应用后外侧入路（PLA）与侧卧位直接前方入路（LDAA）THA 治疗的效果，以期为AS 合并髋关节强直的临床治疗提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年2 月～2019 年2月收治的AS 合并髋关节强直患者40 例为研究对象，采用随机数字表法分为PLA 组与LDAA 组，各20 例。PLA 组男15 例，女5 例；平均年龄（42.83±12.42）岁。LDAA 组男16 例，女4 例；平均年龄（42.28±12.93）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：年龄18～60 岁；符合AS 诊断标准[5]，合并髋关节强直，需进行THA 治疗；临床资料完整；对研究内容知情同意，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：合并重大器官疾病；髋关节内旋与内收畸形；股骨近端有严重的骨质疏松症状；髋关节屈曲畸形程度高于40°；近3 周使用免疫抑制药物。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 LDAA 组 采用侧卧位直接前方入路THA治疗。患者全身麻醉，自髂前上棘外侧2 cm，朝远端做约8 cm 长切口，逐层切开皮肤、皮下组织，切开阔筋膜，注意对股外侧皮神经进行保护，将旋股外侧血管进行结扎。切除关节囊上方处的脂肪垫，完全显露关节囊，切除前方的髋关节囊，将股骨颈完全显露。利用“两刀法”原位处截断股骨颈，将外旋的髋关节内收，进一步切除内侧的髋关节囊。若患者髋关节强直股骨头切除较为困难，可对髋臼周缘进行辨别，直接使用小锉进行股骨头到马蹄窝底部的打磨，之后逐级提升髋臼锉的直径与打磨的髋臼。适当降低前倾角安装的臼杯，是否采取螺钉固定可依照髋臼杯的稳定性进行判断，同时安装好内衬。后伸与外旋髋关节，松解后方关节囊，将股骨近端抬高并扩髓，把股骨柄假体置于髓腔，压配紧实，股骨头假体安装完成。复位髋关节，检查髋关节的稳定性，关闭关节腔，利用引流管向关节腔注射10 ml 10%氨甲环酸，并将引流管夹闭6 h。

1.2.2 PLA 组 采用后外侧入路THA 治疗。患者采用全身麻醉，常规后外侧入路显露髋关节，进行全髋关节置换，股骨假体与髋臼的安装方法与LDAA组相同。

1.2.3 术后处理 两组术后常规头孢呋辛钠预防感染，低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。

1.3 观察指标 比较两组手术相关指标，术后6 个月并发症发生情况，术后1、3、5、7 d 视觉模拟疼痛评分（VAS）[6]，术后1、3、6 个月时髋关节功能（Harris）评分[3]。VAS 评分分值0～10 分，分数越高疼痛越严重。Harris 评分：选取一名未参与手术治疗的康复医师，对患者术后1、3、6 个月的髋关节功能进行评估，总分为100 分，优秀为≥90 分，较好为80～89 分，一般为70～79 分，不好为＜70 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计数资料用%表示，行χ2检验；计量资料用表示，行t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 LDAA 组手术时间、术中失血量、引流量与切口长度明显低于PLA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

表1 两组手术相关指标比较

组别 n 手（术m时in）间 术中（出ml）血量 引（m流l）量 切（口cm长）度LDAA 组2068.34±10.27120.32±21.85122.37±25.349.37±0.92 PLA 组2084.57±12.34279.85±65.47153.86±43.1810.15±1.23 t 4.52110.3372.8132.271 P 0.0000.0000.0080.029

2.2 两组术后疼痛评分比较 LDAA 组术后1、3、5、7 d 疼痛评分低于PLA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后疼痛评分比较（分

表2 两组术后疼痛评分比较（分

组别 n 术后1 d 术后3 d 术后5 d 术后7 d LDAA 组203.58±1.373.42±1.653.62±1.432.46±1.07 PLA 组204.95±1.584.67±1.224.87±1.734.31±1.63 t 2.9302.7242.4914.243 P 0.0060.0100.0170.000

2.3 两组术后Harris 评分比较 LDAA 组术后1、3、6 个月髋关节Harris 评分显著高于PLA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后Harris 评分比较（分

表3 两组术后Harris 评分比较（分

组别 n 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月LDAA 组2081.27±8.7285.32±6.9788.43±6.21 PLA 组2073.84±8.4179.53±7.9283.52±5.57 t 2.7432.4542.632 P 0.0090.0190.012

2.4 两组并发症发生情况比较 治疗6 个月后，LDAA 组发生髋关节脱位0 例，发生率为0.00%；PLA 组发生髋关节脱位2 例，发生率为10.00%。LDAA 组发生股骨大转子骨折1 例，发生率为5.00%；PLA 组发生股骨大转子骨折0 例，发生率为0.00%。两组髋关节脱位、股骨大转子骨折发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。LDAA 组发生异位骨化2 例，发生率为10.00%；PLA 组发生异位骨化8 例，发生率为40.00%。LDAA 组异位骨化发生率低于PLA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

AS 患者病变部位主要位于脊柱，同时会连累髋关节、骶髂关节与肩关节，形成风湿疾病。AS 患者临床症状一般有腰痛、关节肿痛与晨僵等，若病情未得到及时控制，会形成髋关节强直与畸形，恶化后可能出现重要脏器功能受损，影响患者的健康与生活质量[7～8]。THA 治疗AS 合并髋关节强直患者能有效缓解疼痛。由于患者术前关节强直严重，活动受到限制，加大了手术的难度，从而影响术后髋关节功能的恢复。因而选择更好的入路方式以提高治疗效果具有重要意义[9]。PLA 术会将患者肌性结构选择性切断，手术产生的创伤较大，患者术后髋关节功能恢复所需时间较长[10]。随着临床医学的进步，LDAA 得到更多临床医师的认可。LDAA 从患者神经与肌肉间隙显露髋关节，能减少髋关节周围的肌肉受损，手术脱位率低，出血量较少且术后疼痛轻微，对患者术后髋关节恢复较为有益[11]。本研究结果显示，LDAA组手术时间、术中失血量、引流量与切口长度明显优于PLA 组；术后疼痛评分显著低于PLA 组，髋关节Harris 评分高于PLA 组；LDAA 组异位骨化发生率低于PLA 组，提示LDAA 入路全髋关节置换术治疗效果明显优于PLA 入路，对髋关节附件肌肉损伤小，患者疼痛感更低，可以减少术中出血量，切口更小，耗时更短，更有利于患者恢复。

综上所述，采用LDAA 入路THA 治疗AS 合并髋关节强直效果优于PLA 入路THA，可减轻患者术后疼痛，缩短手术时间，减少出血量，加快患者髋关节功能恢复，安全性较高。