关注老年人隐匿性冠心病——专访内蒙古自治区老年医学研究所所长高学文

文/高超 刘尚昕

公众对心绞痛、心肌梗死和心力衰竭等冠心病的常见类型比较熟悉，日常生活中也常在媒体上获得以上疾病相关防治知识。其实，老年人隐匿性冠心病也应引起警惕，患者往往并没有明显的胸闷、胸痛、气短等临床症状，因此很少得到患者和家属的重视，可能导致不良后果。隐匿性冠心病有哪些临床特点？老年人应如何早期发现和预防？为了深入了解隐匿性冠心病的相关知识，本刊编辑部采访了内蒙古自治区老年医学研究所所长、内蒙古自治区人民医院原副院长高学文教授，请他为大家答疑解惑。

【专家简介】

高学文，主任医师，教授，硕士生导师。内蒙古自治区老年医学研究所所长，内蒙古自治区人民医院原副院长，中国人民政协内蒙古自治区9～11 届委员，教科文卫体专委会副主任，内蒙古自治区老年医学领先学科带头人。中华医学会老年医学分会6～9 届委员、内蒙古医学会老年医学分会主任委员、中国老年医学学会常务委员、中国老年医学学会北方慢性病防治分会副会长、中国老年学和老年医学学会老年病学分会常委、中国老年性和老年医学学会老年病学分会智慧医疗与养老照护专家委员会常委、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常务委员、中国老年医学研究机构联盟常委、中国老年医学中心联盟第一届委员会委员、内蒙古医学会老年医学分会前任主任委员。《中华老年医学杂志》《中华老年病研究电子杂志》《中国老年保健医学杂志》《中华老年心脑血管病杂志》等杂志编委。

参与多项国家“八五”“九五”攻关课题和国际协作研究课题项目，主持完成省级课题多项，已经完成的科研成果获省部级科技成果二等奖2 项、三等奖3项，获国家级科技成果奖1 项。目前在研的项目包括2018 年度“主动健康和老龄化科技应对”重点课题2 项、自治区科技攻关课题1 项。发表多篇核心期刊论文，参编指南、著作多部，出版教材3 部。

老年人隐匿性冠心病的类型和发病情况

高所长介绍，隐匿性冠心病也称为无症状性心肌缺血，分为两种类型：①I 型无症状性缺血：发生于冠状动脉狭窄的患者，心肌缺血可以很严重甚至发生心肌梗死，但临床上患者无心绞痛症状，可能系患者心绞痛警告系统缺陷，该类型较少见。②Ⅱ型无症状性心肌缺血：较常见，常发生于存在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛或血管痉挛性心绞痛的患者，这些患者的无症状性心肌缺血常在心电监护时发现。

隐匿性冠心病更常见于老年人。隐匿性冠心病的流行病学证据并不多，国外的前瞻性研究表明，通过24 小时动态心电图检查发现68%的老年男性、33%的老年女性存在隐匿性冠心病。在长达45个月的随访中，老年男性隐匿性冠心病患者发生新的心脏事件的几率高达90%，而老年女性非隐匿性冠心病患者发生该事件的机会为44%；随访至47个月时，老年男性隐匿性冠心病患者发生新的心脏事件的几率高达88%，而老年女性非隐匿性冠心病患者发生该事件的机会为43%。因此，隐匿性冠心病对于老年人来讲更不容易被发现，危害性也更大。

为何老年人易发生隐匿性冠心病

为何老年人好发隐匿性冠心病，原因尚不十分清楚。可能与以下机制有关：①老年人血液中β-内啡呔和脑啡呔浓度较高，造成疼痛阈值增大，因此老年人对疼痛的反应能力下降。②老年冠心病患者多伴有脑动脉硬化，脑组织相对供血不足，导致脑细胞对痛觉刺激反应的综合分析能力降低。③老年冠心病患者并发糖尿病的几率高，而糖尿病所致神经病变也会显著降低机体对疼痛刺激的反应能力。

正是由于上述3 种因素对老年人痛觉反应的干扰，使得老年人在心肌缺血发作时的疼痛轻微，个人感觉不明显，故而大多缺乏典型临床表现，无明显胸痛或是疼痛部位发生改变，易被误诊或漏诊，直到进行心电图检查时才被发现。此外老年人常伴有听力下降，反应迟钝，理解力、表达力下降，甚至老年痴呆等症状，造成沟通困难，很难准确描述其临床症状，这也是造成老年人隐匿性冠心病不容易被发现的重要原因。

高所长提醒，老年人在日常生活中一定要警惕隐匿性冠心病，特别是在情绪激动、精神紧张、劳累或饱食的情况下，一旦突发某些不适症状，例如不明原因的疲乏无力、胸闷、心悸以及莫名其妙的头痛、牙痛、肩痛、腹痛等，并且具有突然发作但持续时间短暂，多在数分钟内自行缓解的特点，遇此情况，无论有无胸痛，都要想到心肌缺血的可能，及时去医院进行动态心电图、超声心动图、运动实验和放射性核素等相关检查，以便早期发现，早期治疗，防止转化为不稳定型心绞痛、心肌梗死及心脏猝死等心血管事件。

隐匿性冠心病的危害

隐匿性冠心病主要表现为左心室功能、心肌代谢、心电活动等出现异常，但无明显躯体症状，大多数患者均自觉无心绞痛症状，从而延误了治疗时机，容易引发严重不良后果。例如有的无症状性心肌缺血患者在剧烈活动后出现心律失常，严重者甚至会发生心源性猝死。

目前已证实，无症状性心肌缺血发作是引起严重心律失常、心脏骤停的罪魁祸首，不少“无病”暴卒者生前可能已有多次无症状性心肌缺血发生。此外，频繁的无症状心肌缺血发作也可能是突然发生心肌梗死的前奏。据统计，即使有心绞痛的患者，其无痛性心肌缺血发作的次数至少是心绞痛的3～5 倍。

如何早期发现隐匿性冠心病

冠状动脉造影是临床诊断隐匿性冠心病的金标准。但是，作为一种侵入性操作，冠状动脉造影对于老年人具有较高的风险，除了对身体造成损伤，也受到辐射剂量、价格高昂、禁忌证等因素的限制，因此老年人群选择冠脉造影时必须评估危险因素和风险后进行。

常规心电图主要是通过观察ST 段变化情况来判断病情。但其记录时间短，难以将心肌缺血的动态变化情况反映出来，容易漏诊。由于动态心电图可以24 小时动态连续性监测心功能变化情况，因此，对不连贯的、隐匿的无症状性心肌缺血有着理想的诊断价值。此外还可以进行心电图运动负荷试验、冠状动脉CT、心肌灌注显像检查等协助诊断。

如何治疗隐匿性冠心病

对老年人冠心病的治疗要树立心肌缺血总负荷的概念，只要有心肌缺血，无论有无症状，均应积极治疗，目的在于消除心肌缺血而不是限于缓解症状。治疗措施可从减少心肌耗氧和解除冠脉痉挛两方面加以考虑。

1.控制易患因素：有效地控制糖尿病、高血压病、高血凝状态及高脂血症，戒烟限酒、合理饮食。

2.抗心肌缺血药物：治疗心绞痛的各种药物对隐匿性心肌缺血都有效。β 受体阻滞剂对心肌耗氧增加(发作前心率增快和血压升高)所致的无症状性心肌缺血最有效，尤其是控制午前发病者疗效更突出。扩血管剂对冠脉痉挛所致者有较好的效果。在钙拮抗剂中，硝苯地平因作用时间短和增加心率疗效较差，多用地尔硫卓和氨氯地平。硝酸盐类对隐匿性冠心病很有效但易发生耐受性，主张用硝酸盐类不过夜，以保证数小时的无硝酸盐类的间歇期。由于老年人隐匿性冠心病在夜间发作也有一定的频数，可以白天用硝酸盐类，晚间用钙拮抗剂。心肌耗氧增加和冠脉痉挛所致的缓和性心肌缺血者应联合用药，如氨氯地平和阿替洛尔联合用药的疗效明显优于单独用药。隐匿性冠心病高峰多发生于晨醒后数小时内，短效制剂应在患者晨醒后立即服用，长效制剂应在晚上临睡前使用，有利于控制无症状性心肌缺血的发作。

3.介入手术治疗：药物疗效欠佳者应行冠脉造影，了解病变程度和范围，以便选择冠脉搭桥术、冠脉成形术或其他介入方法治疗。