Revolution CT间接法联合直接法下肢动、静脉成像护理

何洪丽，陈洪亮，段小梅，熊 璐，刘爱梅，邱丽华，郑全军，江万洪（宜宾市第二人民医院放射科 四川 宜宾 644000）

随着我国人民生活水平不断提高和生活习惯的改变，人口老龄化越来越严重，患糖尿病患者越来越多，随之而来的下肢动、静脉疾病患者的就医人数逐年增高。近些年CT设备和检查技术不断更新换代，尤其是近年高端多层螺旋CT具有较快的扫描速度、较薄的层厚及多种后处理技术，CT血管成像广泛应用于下肢动、静脉血管疾病患者的临床诊断中。GE公司最新推出的 Revolution CT球管旋转1圈用时0.28s，探测器覆盖范围16.0cm，且具能谱成像功能，其在下肢直接法联合间接法CT成像在下肢动、静脉成像是全新的技术，要同时开通上肢静脉通道和双侧下肢静脉通道注射对比剂，护理难度增加了不少，现将护理经验分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用GE Revolution CT，Medtron和Ulrich高压注射器，对比剂采用碘海醇注射液350mgI/ml，共100ml，后处理工作站采用AW4.7。我院从 2018年8月—2019年2月，采用间接法联合直接法下肢动、静脉成像共54例，男37例，女17例，年龄45～82岁。动脉病变30例，有动脉栓塞、动脉瘤；静脉病变23例，有髂总静脉狭窄或闭塞、股静脉或腘静脉栓塞、下肢静脉曲张等；1例动静脉畸形。

1.2 方法

1.2.1 检查前的准备 由于病人对增强CT的不认知，对环境的陌生，往往病人会感到紧张和恐惧，护士应告知患者无需紧张，让患者了解本检查是非侵入性，应和护理、技术人员配合完成检查。检查前应告知病人脱下外套、外裤、袜子和鞋子，还应告知病人检查时要注入对比剂，注入对比剂时身体会突然感到发热，留置针刺穿点有轻微胀痛或发冷都属于正常现象，不能随意移动身体。长期静脉曲张患者静脉壁薄弱，静脉压高，局部供血不足，皮下静脉曲张突出，甚至糜烂、溃疡、肌肉和脂肪组织萎缩，病人的静脉状况很差，为了保证造影剂的顺利注射，静脉选择非常重要，可指导病人在检查前30分钟双脚用温生理盐水浸泡，可以提高静脉穿刺和检查的成功率。

1.2.2 穿刺方法 首先，护士应选择20G留置针进行上肢静脉穿刺，选择静脉的部位是关键，需选择双上肢（最好选择右上肢）血管粗、直、弹性好的大血管。一般以上臂肘正中静脉、桡静脉为理想穿刺部位。穿刺同一部位不宜扎两针以上，若刺穿失败需选择另一部位静脉重新穿刺。另外，由于双下肢静脉间接法联合直接法成像检查比较特殊，护士还需选择双下肢静脉血管进行留置针穿刺，双下肢应选择26G留置针（婴儿留置针）进行穿刺，穿刺部位应选择足背静脉或小腿理想穿刺部位，对于下肢静脉显示不好的可行超声引导下穿刺(见图，1、2)。

图 典型病例图片

1.2.3 准确配制用药和高压注射器的使用 首先，间接法行双下肢动脉成像，护士应选用高压注射器（Ulrich）连接病人右上肢或左上肢留置针，试水后病人留置针处无肿胀和渗漏方可通知技术人员已准备完毕，监测髂外动脉，启动扫描阈值150HU，注射对比剂总量为80ml，注射速率对比剂5ml/s，对比剂注射完后注射30ml生理盐水，注射速率3ml/s。然后，间接法联合直接法行双下肢静脉成像，护士应采用双筒高压注射器（Medtron）经双侧足背静脉注射稀释对比剂，对比剂浓度10%（10ml对比剂加90ml生理盐水稀释），要保证浓度的准确性。连接患者双下肢留置针确认试水无渗漏肿胀后通知扫描技术人员已准备完毕。双下肢应注入稀释溶液总体积为200ml，总注射速率为2ml/s（每侧1ml/s）。检查时高压注射器要放在合适位置，观察上肢和下肢穿刺情况、留置针处有无渗漏，扫描过程有无终止。检查结束后，要求病人休息15分钟病人未诉特殊不适或过敏反应，才能拔除留置针并交待病人正确按压穿刺点后方可回病房。

2 结果

本研究54例下肢血管成像患者，均无明显不适和对比剂过敏反应，增强扫描共发生上肢对比剂外渗的病人 2例，其余动脉和静脉均成功显像。对比剂部分外渗的病人中1例轻度外渗，无需处理，自行吸收，1 例中度外渗，50% 硫酸镁生理盐水融化后局部湿敷，每2～3小时换1次纱布，抬高患肢，全部2～3 d 后完全吸收。

54例下肢动、静脉间接法联合直接法血管成像中，横断面示动、静脉全部密度较高且均匀，无假充盈缺损，图像质量符合诊断要求(见图，3、4)。30例有动脉病变，其中动脉栓塞28例，动脉瘤2例。23例有静脉病变病变，其中静脉栓塞10例，髂总静脉狭窄6例，髂外静脉闭塞3例，合并下肢静脉曲张、下腹壁皮下静脉曲张9例；单纯双侧小腿浅表静脉曲张且充盈良好3例。动静脉畸形1例。

3 讨论

CT下肢血管成像属于无创检查方法，血管显示清晰，能够观察到管腔狭窄或膨大，临床诊断的准确性较高。间接法双下肢动脉成像时对比剂的剂量、注射速率以及延迟时间有较高要求，以较高的注射速率将对比剂注入血管时，能够让血管中的对比剂浓度达到理想水平，有文献研究发现，4ml/s注射速率的血管成像效果优于3ml/s，并且在4～5级细小血管中的成像效果好[1]。本组下肢动脉成像全部采用5ml/s注射速率，但高流速注射对比剂时血管压力大，易造成对比剂渗漏，肢体出现肿胀甚至坏死。CT间接法下肢动脉和间接法下肢静脉血管成像可显示下肢动脉和静脉，其动、静脉充盈密度也较均匀、无假阳性，但间接法静脉成像对于有下肢回流障碍患者，由于回流不畅，致使下肢深静脉血管对比剂密度达不到高质量的血管成像要求，另外，现有研究用直接法下肢静脉成像的检查方法，对比剂直接进入静脉，使静脉密度较高，但直接法静脉部分有“边流现象”，出现假充盈缺损[2]，并且部分回流障碍病人由于下肢肿胀、溃疡，穿刺放静脉留置针难度较大，以上两种方法都不理想。

笔者在护理中发现还存在以下问题：（1）病人右上肢和双下肢均要穿刺开通三个通道，部分病人难以接受，心理上容易感到紧张和恐惧，甚至排斥；（2）上肢仍用高注射速率注射对比剂，病人可能出现对比剂渗漏等并发症，肢体出现肿胀甚至坏死，病人及家属不理解，出现过度紧张并与医护人员产生矛盾；（3）双下肢有肿胀、溃疡时置管难度大，对护理人员技术要求比较高，可能出现穿刺失败，反复穿刺病人难以接受导致检查无法完成。具体解决办法就是护理人员在检查前应做好预防措施，提高操作技术及责任心，加强心理护理，穿刺时避免在皮下走行过长的距离及反复穿刺造，也不可带针芯进入静脉过长，以免造成血管和周围组织损伤而增加渗漏的风险[3]。一旦发生渗漏要积极快速地进行正确处理，减少对比剂外渗给患者带来的痛苦，如50% 硫酸镁生理盐水融化后局部湿敷，每2～3小时换1次纱布，可以加快渗漏处的恢复，并且要严密观察渗漏的情况，有利于及时发现，有效预防严重并发症的发生。对下肢注射有难度的采用在超声引导下为下肢静脉直接法CT静脉造影的患者行留置针置入方法[4，5]，护理人员在穿刺过程中同样需要关注患者的心理问题、穿刺部位及静脉的评估要细致到位，全程使用超声评估、引导及确认，通过局部浸润麻醉控制疼痛、操作后再次确认留置针位置、待检查期间妥善固定留置针；扫描时高压注射器要放在合适位置，避免因扫描床移动范围过大连结管不够长牵拉导致留置针脱落。

总之，在Revolution CT间接法联合直接法下肢动、静脉成像时护理要做好检查前准备，正确穿刺，对高压注射器使用熟悉和准确配制稀释对比剂，对下肢动、静脉血管成功显像具有重要意义。。