高频超声在类固醇激素注射治疗拇长屈肌腱腱鞘炎后随访中的应用价值研究

窦燕平 鲁明 刘妍 孙丽鹏 隋平 王辉＊

1 大连医科大学附属第一医院超声科 （辽宁 大连 116011）

2 大连医科大学附属第一医院骨科 （辽宁 大连 116011）

内容提要： 目的：探讨高频超声在类固醇激素注射治疗拇长屈肌腱腱鞘炎后随访中的应用价值。方法：纳入2018年1月～2018年10月于本院骨科门诊诊断又经超声证实为拇长屈肌腱腱鞘炎患者及成人健康体检者为观察对象，拇长屈肌腱腱鞘炎患者为观察组（n=50例），行超声引导下等剂量类固醇激素注射治疗，超声观察治疗前、治疗后2周、1个月、3个月时A1滑车及拇长屈肌腱变化；成人健康者为对照组（n=50例），左右拇指共100例，比较对照组与观察组之间A1滑车及拇长屈肌腱有无差异。结果：观察组A1滑车厚度、滑车内拇长屈肌腱最小面积/同侧大鱼际中点处面积值：治疗前＞治疗后2周＞1个月＞3个月＞对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：高频超声可为类固醇治疗拇长屈肌腱腱鞘炎后期随访提供可靠的客观依据。

扳机指或者狭窄性腱鞘炎是手部疼痛最常见的原因之一，其中拇指发病率最高，称拇长屈肌腱腱鞘炎或者扳机拇。目前，类固醇激素注射治疗被公认为是一线有效的治疗手段。既往对拇长屈肌腱腱鞘炎的超声影像学研究一直停留在诊断阶段，鲜见治疗后超声影像学变化分析[1]。本研究选取病程在1～6个月的扳机拇患者，分析其类固醇激素注射治疗前后超声影像学的表现。

1.资料与方法

1.1 临床资料

纳入2018年1月～2018年10月于本院骨科门诊诊断又经超声证实为扳机拇患者共50例作为观察组，男15例，女35例，年龄28～70岁，平均（50.34±8.67）岁，其中左手拇指18例，右手拇指32例。按照EASTWOOD等[8]制定的狭窄性腱鞘炎分级标准，观察组50例拇指中Ⅱ级30例，Ⅲ级19例，Ⅳ级5例。所有患者均为初诊，病程1～6个月，手工劳动者，症状进行性加重，均伴有扳机症状。超声表现为拇指A1滑车增厚、回声减低，滑车内拇长屈肌腱肿胀、受压，呈“葫芦状”。对照组选取同期成人健康体检者50例，左右手共100个拇指，男15例，女35例，年龄28～70岁，平均（49.44±10.43）岁。两组一般资料无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

纳入标准：符合EASTWOODD等[2]制定的狭窄性腱鞘炎Ⅱ～Ⅳ级诊断标准，符合上述超声表现，均知情同意。

排除标准：通过超声影像检查、X射线、临床症状、病史排除严重心脑血管疾病、过敏病史其他可能引起扳机指原因，如先天发育异常、肌腱损伤、肿瘤、腱鞘囊肿、糖尿病、痛风、类风湿关节炎、骨性关节炎、甲状腺功能低下、淀粉样变性等。

仪器设备：百胜Twice彩色多普勒超声诊断仪，LA435探头，频率范围8～18MHz。

1.2 方法

超声择点定位，2.5%碘伏消毒皮肤，75%乙醇消毒超声探头，无菌避孕套包裹探头，将探头置于拇指第一掌指关节拇长屈肌腱长轴处，单点聚焦，5mL注射器抽取曲安奈德注射液10mg与2%利多卡因1mL混合液共2mL，固定探头，平面内进针由近及远注入A1滑车内，退针，无菌敷料覆盖。

1.3 观察指标

测量观察组于类固醇激素注射前及注射后2周、1个月、3个月时拇指A1滑车的厚度（D）、滑车内拇长屈肌腱最小面积（A1）、大鱼际中点处拇长屈肌腱面积（A2），计算A1/A2值；测量对照组D、A1、A2，计算A1/A2值。

1.4 统计学分析

采用PASW Statistics 18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料均以±s表示。若方差齐，观察组与对照组之间比较用独立样本t检验；若方差不齐，则用秩和检验。观察组4个时间点之间比较均采用配对t检验，P＜0.05表示差异有显著性意义。计数资料用χ2检验。

2.结果

观察组50例无一例失访。观察组拇指治疗前后4个时间点与对照组之间两两比较D、A1/A2值均有明显统计学差异（P＜0.05），且治疗前＞治疗后2周＞1个月＞3个月＞对照组。见表1。

同一患者类固醇激素注射治疗前、治疗中、治疗后2周、治疗后1个月、治疗后3个月时拇指掌指关节处A1滑车及拇长屈肌腱超声表现：滑车厚度逐渐减小，滑车内拇长屈肌腱肌腱逐渐变细。见图1。

表1.治疗前、治疗后2周、治疗后1个月、治疗后3个月D、A1/A2均值比较

图1.a-e为同一患者类固醇激素注射治疗前、治疗中、治疗后2周、治疗后1个月、治疗后3个月时拇指掌指关节处A1滑车及拇长屈肌腱超声表现。示A1滑车，示A1滑车内拇长屈肌腱，示针尖，BP示近节指骨底，MH示第一掌骨头。

3.讨论

拇长屈肌腱与指屈肌腱腱鞘结构类似，都分为两层，外层为纤维腱鞘，即滑车，起固定作用，内层为滑液鞘，起润滑作用。以往该病的诊断主要依据临床病史和体格检查，如屈伸手指时的扳机症状、A1滑车处的压痛、nodule结节的触及等。但引起扳机症状的病因有很多，如掌指关节处的腱鞘囊肿、肌腱损伤、肿瘤、痛风石等，斜滑车挛缩也是造成拇指扳机指的解剖因素[3]。这些病变特征单纯依靠临床触诊很难发现，治疗前需要借助影像学方法鉴别。高频超声对肌腱、腱鞘等软组织可很好显像，具有无创、实时、动态观察肌腱活动的优点。有学者研究了扳机指和扳机拇患者A1滑车及肌腱超声影像学的表现，发现A1滑车的增厚，回声减低；指屈肌腱或拇长屈肌腱肿胀、受压，呈“葫芦样”，部分患者动态扫查可以直观的看到肌腱在滑车处的嵌顿；肌腱的前后径与扳机指症状的严重程度呈正比，扳机拇症状出现在滑车与肌腱增厚之后[3,4]。朱文斌等[1]通过测量掌指关节处拇长屈肌腱面积与大鱼际中点处拇长屈肌腱面积，得出扳机拇患者二者比值明显高于对照组。上述研究均为扳机指或扳机拇的超声影像学诊断提供了更多的理论依据。本研究在纳入观察组病例时将临床症状与以上超声影像学特点相结合作为选择标准，保证了病例性质的统一性。

腱鞘内注射类固醇激素是目前扳机指的首选治疗方法，文章报道其有效率约在60%～90%[4,5]。其有效率取决于注射部位的准确性，如药物注入鞘外可能因注射部位过浅产生皮肤色素沉着或皮下脂肪坏死，注入肌腱内可能造成肌腱断裂，注入血管内可能造成血管闭塞及远端手指坏死等。超声引导下穿刺具有创伤小、实时、准确等优点，也是监测药物是否注入鞘内的最佳方法，可有效避免医源性损伤。故本研究采用超声引导下等剂量类固醇激素注射方法，保证了治疗手段的准确性和一致性，避免了盲目注射法可能引起的多种副损伤。

既往扳机拇治疗后随访方法多采用Huskission疼痛视觉类比评分法（VAS），其局限性在于随访结果受患者主观影响，客观准确性欠佳。本研究选择滑车厚度D及滑车内拇长屈肌腱最小面积/同侧大鱼际中点处面积比值（A1/A2）为主要观察指标，于治疗前及治疗后多个时间点重复测量比较，动态监测治疗后A1滑车及拇长屈肌腱变化，观察治疗的有效性，不受患者主观表达干扰，结果的客观准确性明显提高。同时，本研究选取了与观察组相同性别比例、相似年龄结构的健康成人作对照，经统计学分析，观察组D、A1/A2值治疗前＞治疗后2周＞1个月＞3个月＞对照组，且两两比较具有统计学差异（P＜0.05）。该结果表明经类固醇激素注射治疗的扳机拇患者，治疗的有效性在超声影像学上有明确的客观表现。治疗后3个月时其A1滑车厚度及滑车内拇长屈肌腱最小面积/大鱼际中点处拇长屈肌腱面积比值仍高于对照组（P＜0.05），说明此时患者虽有可能症状减轻，同时，该研究结果提示其扳机拇复发风险仍明显高于正常人，应尽力避免手指过度使用，并配合功能锻炼避免复发。此外，随访发现部分患者虽D值、A1/A2值均有所减小，但疼痛或弹响仍然存在，分析原因可能为类固醇激素虽已起效，但尚未完全解除鞘管内狭窄问题，需继续观察或再行二次注射治疗，这一点可以增强患者治疗的信心，有利于避免医疗纠纷的发生。

综上所述，高频超声可以为类固醇激素注射治疗拇长屈肌腱腱鞘炎的后期随访提供可靠的理论依据。