乳房外Paget病伴多发转移一例

皮肖冰 何小亮 罗颖君

广东省佛山市第一人民医院皮肤科528000

患者男，76岁，因左侧阴囊、会阴部红斑糜烂2年，双上肢麻木1个月，于2017年9月1日到我院神经内科住院。患者2年前出现左侧阴囊、会阴部皮肤红斑，反复糜烂、渗出，红斑渐增大，伴瘙痒，在外院按“湿疹”反复外用多种药物治疗无好转。1个月前出现双上肢麻木乏力，双手精细动作能力明显下降伴针刺样疼痛。无嗜酒及抽烟史，无糖尿病、高血压病及脑血管病史。

入院体检：神志清楚，颅神经未见异常，上肢近端肌力5 级，远端2 ～3 级，远端肌肉萎缩，上肢远端痛、温觉减退，四肢腱反射正常，病理反射未引出。左锁骨上触及多个肿大淋巴结，直径1～1.5 cm，质中，活动度差，无压痛，心肺腹部未见异常。皮肤科情况：左侧阴囊、会阴部可见一单发浸润性红褐色斑块，形状不规则，大小约2.0 cm×3.0 cm，边界清楚，表面糜烂、结痂、出血（图1），左侧腹股沟区触及多个肿大淋巴结，直径0.5～1 cm，质韧，可推动，无压痛。

影像学检查：2017年9月4日核磁共振成像检查提示胸椎T11 ～T12 椎体及附件、腰椎L1 ～L2 和骶椎S1 椎体多发骨转移瘤。2017年10月9日氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）诊断：①C6-T4 椎体及部分附件多发骨转移；②左侧髂血管旁及左侧腹股沟区多发淋巴结增大，显示FDG高代谢，提示恶性病变（转移）可能；③左侧外阴局部皮肤组织明显增厚伴异常FDG高代谢；④前列腺体积增大，前列腺左侧局限性FDG 代谢轻中度增高。

左侧阴囊皮肤病理检查示表皮角化不全，部分表皮糜烂，棘层肥厚，表皮全层见单个或成巢的Paget细胞浸润，细胞大，呈圆形或椭圆形，胞质丰富淡染，胞核大呈泡状，部分真皮乳头及毛囊外毛根鞘见Paget细胞浸润，真皮浅层血管扩张，淋巴细胞浸润（图1B ～1D）；免疫组化示细胞角蛋白7（CK7）阳性，CK20 阴性，人表皮生长因子受体2 阳性，抑癌基因P16 阳性，符合外阴Paget 病。颈椎骨病理检查示，骨组织内少量上皮样细胞，胞质空亮，核仁明显，可见核分裂象（图2）；免疫组化示CK7 阳性，CK 阳性，CD10、甲状腺转录因子1、人胃酶样天冬氨酸蛋白酶A、前列腺特异抗原、雄激素受体、CK5/6、P40 均阴性，Ki-67 单克隆抗体约30%阳性，考虑为转移癌。左侧腹股沟淋巴结病理检查示，淋巴组织内少量肿瘤细胞巢，部分肿瘤细胞胞质透亮，细胞边界清楚，见脉管内瘤栓，符合转移癌（图3）。左锁骨上淋巴结病理检查示，淋巴组织内肿瘤细胞巢，部分细胞胞质透亮，边界清楚，可见核仁，结合免疫组化，符合转移低分化腺癌，CK、CK7、CK19均阳性，CK20、尾型同源盒基因2、甲状腺转录因子1、CK5/6、P63、P40、波形蛋白、CD10、配对盒基因8、成红细胞病毒E26致癌物蛋白、婆罗双树样基因4均阴性。前列腺多点穿刺活检病理检查示正常前列腺组织。

诊断：乳房外Paget病（EMPD）伴多发转移。

治疗：肿瘤科使用吉西他滨单药化疗，2018年3月患者出现双下肢无力，腰椎MRI 示转移瘤，给予姑息治疗，2018 年9月患者死亡。

讨论 EMPD 是一种起源于表皮、向大汗腺分化的腺癌，多见于肛门生殖器周围、腋窝和脐部等大汗腺分布区，皮损大多为非侵袭性，发展缓慢，局限于表皮内，迁延不愈，罕见发生淋巴结转移和远处器官转移［1］。本文患者先有左侧阴囊皮损，2年后出现左腹股沟淋巴结、左锁骨上淋巴结、颈椎和腰椎的多发性转移病灶，并出现脊柱骨转移后神经压迫症状；病理检查示左侧阴囊皮损和腹股沟淋巴结、锁骨上淋巴结中的肿瘤细胞均形态相似，CK、CK7阳性，提示为同一来源；PET-CT 也未发现其邻近器官如膀胱、尿道和直肠等处有原发性腺癌，前列腺多点活检排除了前列腺肿瘤的可能。因此，本例诊断为EMPD伴多发转移。

图1 乳房外Paget病患者临床和病理表现 1A：左侧阴囊、会阴部见浸润性红色斑块，约2.0 cm×3.0 cm，边界清楚，表面糜烂，覆黑褐色痂皮；1B（HE×40）：表皮角化不全，棘层肥厚，上皮脚下延，表皮全层见单个或成巢的Paget细胞浸润，真皮乳头及毛囊外毛根鞘见Paget细胞浸润，真皮浅层血管扩张，淋巴细胞浸润；1C（HE×400）：表皮内见异形细胞巢，胞质丰富淡染，胞核大呈泡状，可见核异形，核分裂；1D（HE×100）：真皮中层毛囊内见异形细胞巢，胞质丰富淡染 图2 颈椎骨病理检查 骨组织内成团分布的上皮样细胞，胞质空亮，核仁明显，可见个别核分裂象（HE×200） 图3 左侧腹股沟淋巴结病理检查 脉管内瘤栓（HE×100）

本文患者左侧阴囊皮损病理上主要由Paget细胞组成，但与一般EMPD有所不同，它有明显的侵袭性，这是其发生多脏器转移的病理基础。Paget 细胞散在分布于表皮中下部，单个或成簇，并向全层播散，偶见腺样分化，可以沿着毛囊或汗腺管向下扩散，最后突破真表皮交界面和皮肤附属器基底膜向真皮浸润生长，甚至发生淋巴结转移，发展为侵袭性EMPD。EMPD在表皮内可出现多种分布模式，需要与许多在常规苏木精-伊红染色切片中呈现类似细胞及分布模式的疾病相鉴别，包括黑素瘤、Bowen 病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、蕈样肉芽肿、皮脂腺癌及Merkel 细胞癌等。CK8、CK7及高分子量CK34βE12及CK5、CK6对EMPD的诊断有重要意义［2］。PET/CT 能早期诊断及发现转移灶，从而有针对性地进行活检以获得确定的组织学诊断，有助于早期诊断和选择治疗方式。有学者［3］认为全身PET/CT应纳入EMPD诊断流程，以对该疾病进行综合评估。

EMPD如仅局限于皮肤，为原位腺癌，治疗首选Mohs外科手术，可彻底去除肿瘤并最大限度地保存正常组织，预后良好。对不适合手术的患者可以考虑局部放疗、激光及光动力治疗。本文患者来本院就诊时已发生骨转移及多发淋巴结转移，丧失治疗的最佳时机，使用吉西他滨单药化疗未能阻止病情进展，肿瘤发生腰椎转移，出现神经压迫症状，最终死亡。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突