中国城市老龄化发展中的长照服务问题研究与对策

□ 李 强 赵立志 李凌霄

1 中国城市老龄化的长照服务背景

进入21世纪以来，中国人口老龄化程度不断加深，城乡老龄化进一步显现。伴随这一进程的到来，社会经济的方方面面势必将受到人口老龄化深刻的影响和冲击。

当前，我国正处于社会结构转型、全面深化改革和全面建成小康社会的关键时期，伴随着经济增长进入新常态，社会治理凸显新特征，科技创新取得新突破，人口老龄化也呈现新特点。老年人口规模大、增长速度快、城乡不均衡、老龄化进程与经济发展不同步、未富先老等，都是现阶段我国人口老龄化的鲜明特点，人口老龄化进程势必将对社会经济发展带来明显的负面影响[1]。

1.1 中国人口现状及老龄化程度

根据国家统计总局相关数据显示，截至2018年底，我国人口为13.95亿人，老年抚养比从2014年起逐渐增加，老年人口基数在不断增大，老年人的照料压力也在不断提升。人口出生率的下降，不仅增加了青年的经济压力，社会压力也随之增加（见图1）。

图1 中国人口出生率、死亡率和自然增长率（2008—2017年）

根据人口年龄结构和抚养比数据，2017年，65岁老龄人口比重为11.4%，而老年抚养比为15.9%，这对于家庭或是社会都是不小的压力（见图2）。随着年轻人口逐渐减少，而老龄人口逐渐增多，势必会增加年轻人的负担。同时，抚养比从侧面反映出随着时间的增长，老年抚养比也在增长，未来社会将要面对更大的养老压力。

图2 中国人口年龄结构和抚养比（2014—2017年）

1.2 政府机构对养老服务的指导滞后

我国政府在养老制度政策方面与发达国家相比有很严重的滞后性，如《老年保险法》和2009年出台的《养老保险法》，都是针对我国旧保险制度法规的进一步完善。旧保险制度是对个人的一种自我管理，地方政府和单位企业并不负责，导致个人负担较重。且养老保险缴纳时间过长，缴纳金额较少，老年人退休后拿到的金额也寥寥无几，导致养老金并不能解决养老问题，子女养老依然承受着较重负担。

（1）政府资金支持力度低且预算不足。政府部门在老年人专项资金方面缺乏长期规划，资金支持力度不足。由于养老投入资金回笼慢、回报率低，对民间资本吸引力不足，加剧了政府本身的建设投资和资金压力。

（2）长照机构资质审查机制不够完善。在长照机构的单位审查过程中，由于部分地区大力推进养老机构的产业，在审核方面给予宽松政策，致使部分机构团体在后期服务质量和管理无法达到标准要求。

（3）长照服务体系立法尚不完善。长照服务相关法规在法律体系中所占的权重不高，并且在过去的一段时间中不受重视。目前，长照行业的法律依据主要来源于《宪法》《老年人权益保障法》《政府采购法》，以上法律虽标明了老年人应享受的权益，但未能针对性提出具体措施，导致长照服务工作无法顺利展开[3]。

1.3 长照服务机构未能满足市场需求

目前，我国养老机构与欧美发达国家相比，在数量上仍远远低于社会需求。《中国统计年鉴2018》数据统计，截至2017年，我国每千人养老床位数为30.92张，不仅远低于国外地区，而且也远低于国内需求。在服务质量上，城市的服务质量远高于城郊地区和农村地区，但两者相较于国外仍处于低水平。在服务形式上，国内更多是看管式养老，而不是服务性养老，缺少人文关怀。

2 城市老龄化过程中长照服务中出现的问题

2.1 法规体系不够完善且社会重视度低

目前，国内关于养老法规政策领域内针对养老机构不够完善，缺少时效性和针对性。另外，在法规的制定时，相关部门与市场经营者、民众三方缺乏合作交流和合作机制，导致很多政策制度不能落地或者落地不能解决实际问题。

2.2 市场价格过高导致机构养老需求不足

根据2018年中国人口收入水平，人均GDP达到66006元[4]，人均月收入为5000元，远低于市场化下的社会养老机构的支付标准。据社会调查，乡村和城镇老年人的平均收入水平不足以满足支付条件，再加上机构式养老的整体环境没有居家养老的氛围良好，老年人更倾向于和子女同住，在享受情感的同时保持自己的“舒适圈”。

2.3 养老机构数量短缺导致供给需求不足

近年来，社会长照养老机构越来越多，但老年人整体数量也在同比增长，并且老年化日趋严重，社会养老机构短时间内无法匹配社会需求。根据民政部2018年民政事业发展统计公报的数据，2018年全国各类养老机构数量为16.8万个，床位数为727.1万张，每千名老年人口养老病床数（张）为29.1[5]。民政部民政事业“第十三个五年”规划要求，每千名老年人床位数为35张～40张，假设用2018年的增长率3.3%来推算2020年的每千名老年人床位数量也仅仅为31.05张，远远低于“十三五”发展目标[6]。

3 中国台湾地区老龄化长照计划的借鉴表现

3.1 台湾地区长照计划的布局过程

从20世纪80年代开始，台湾地区开始制定和出台关于老年人照顾相关的政策和法规。2000年启动长期照顾先导计划。2008年《长期照顾十年计划》（简称“长照1.0”）正式施行，但在施行过程中发现和预想规划有落差，计划后期做出调整，规划调整未予落实。2016年6月，将长照1.0中的保险制改变为税收制，同时扩大服务范围和照顾对象，提出《长期照顾十年计划2.0》（简称“长照2.0”）。

3.2 台湾地区长照计划的职能作用

台北长照计划项目首先是帮助解决老年人长期照顾的忧愁，同时缓解社会压力，增加社会工作岗位。近几年台湾地区经济处于低增长状态，经济低迷，长照计划项目从短期来讲，不仅为年轻人减少家庭负担，也为部分残障人士提供帮助；从长期角度来讲，为老年人提供了更好地日常照料和生活便利，在全社会营造尊老敬老的浓厚氛围。

3.3 台湾地区长照计划的主要内容

台湾地区现以长照计划2.0为施行方针，以下主要以介绍长照2.0为中心。台北长照计划收费标准是以长照2.0—ABC为基础开展的，由“长期照顾十年计划1.0”的8项扩增至17项。新增项目包括失智症照顾服务，少数民族地区社区整合型服务，小规模多机能服务，建立家庭照顾者支持服务据点，成立社区整合型服务中心（A级）、复合型服务中心（B级）及巷弄长期照顾站（C级），社区预防性照顾，预防或延缓失能服务，出院准备服务和居家医疗服务[7]。

居民使用长照服务，首先向照管中心提出申请，照管中心将申请者的情况对照《长照管理评估量表》进行评估（为此专门设计了一套CMS系统），依据ADLs分数等级、LADLs障碍项数、心智障碍、特殊照护等一系列因子，将申请者分为2～8等级，按照不同等级给予不同给付额度，并且拟定相应的照护计划[8]。照管中心联系服务单位给长照需求者提供服务，照管中心依据服务单位提供的服务费用和记录支付给服务单位相关一部分费用，剩下的费用由需求者支付服务单位，形成地方政府（照管中心）、长照需求者和服务单位三位一体的三角模式。

长照收费标准将需求者等级、个人额度、服务类型作为3个因子，依据家庭收入和服务类型取费。服务类型分为照顾及专业服务、交通接送、辅具服务及居家无障碍环境改善服务、喘息服务4类。个人额度按照收入等级分为一般户、中低收入户、低收入者，每种收入人群担负的比率也是由高到低，充分体现了分类关怀。

3.4 台湾地区长照计划的问题困境

本文主要结合长照1.0的困境以及现在施行2.0中的部分不足梳理而成[9]。

（1）人力资源短缺，待培训发展。一是数量不足。普通护理的人手不足，导致一部分服务人员面临一对多的情况，疲于应对。二是质量不足。高质量的护理在培训和资金方面无法满足，导致人才的缺失。

（2）政府预算政策未能达到实际需求。经过两次长照计划普遍暴露出一个问题：究竟何种税收制度和保险制度才最适合？保险制度能节省公共资源，税收制度能保证全民受益，二者都有各自的优势。但同时保险制度缺少覆盖率，未能照顾所有民众。税收制度收效慢，部分地区未能涉及。

（3）长照服务项目未达到民众深层次需求。长照服务在时间上和服务类型上还不能多元化发展。如在一些需要照顾的民众中有多种疾病，但护理人员只具备其中几项服务技能，不能承担所有服务。另外，在时间节点上，有些护理对象需要24小时服务，但是由于地处偏僻或者人员的稀缺，导致无法实施全时照顾。

3.5 台湾地区长照计划的启示

（1）长照机构应主动担当社会责任，提升自我层次。对于长照计划中各类服务对象，需要不同层次的服务人员，以及各种需求的培训，长照机构作为半福利性社会团体，必须端正服务理念，不能把收益作为唯一目的，要以服务社会为主要目的，解决社会老年化问题，替青年人分担，减少社会矛盾。

（2）长照计划预算需符合社会实际，保持长期连贯。台湾地区在马英九政府时期采取保险制度，而蔡英文时期改为税收制度。两者都有各自的缺点和优点，保险制度更强调社会公平，而税收制度则体现全民参与，追求普及公平。两者从各自的角度都有各自成立的理由，能否结合二者的优势，避免两者的缺陷，是未来努力的方向。

（3）积极发挥市场化在长照机构的主导作用。一个好的养老机构如何能够满足老人的需求，这就需要企业和机构的市场化程度，市场才是人们的需求反映。

4 解决中国城市老龄化发展中长照服务发展问题的对策

4.1 政府对于规划法规政策的出台和指导

政府部门作为公信机构，要将自身定位为人口老龄化中的中心，主动发挥作为，出台真正能够指导政策和符合实际的操作，使养老机构在日常工作中收益达到最大化，不能牺牲实际情况，达到最好的标准。从台湾地区长照机构的发展历程可以看出，在社会发展的不同时段和不同时机，政策制度是影响养老服务事业的重要力量，政府的政策制度也是市场的重要导向和市场反应，两者相辅相成。

4.2 居家养老与机构养老的相互配合

中国人的养老观念与西方不一样。从文化上讲，老年人喜欢与子女在一起居住，所谓的“养儿防老”，享受天伦之乐。从形式上看，将老人送入养老机构，在外人看来是一种不孝顺的表现，老人也缺乏与子女的感情交流，容易产生孤独心理。从伦理上，我们在扶养老人时，社会舆论压力比自身的经济压力更大，面临的指责只会让子女或者老人对养老机构产生抵触心理。居家养老与社会机构养老结合，居家养老让老人的情感得到抚慰，又能让机构养老将先进的技术和优质的服务送至老人。

4.3 长照服务机构的数量和质量的提升

从目前国内各地的调研来看，长照机构数量从人口密度和面积密度都缺乏合理性和前瞻性，采取大数据等新模式的信息采集和数据分析，将有助于我们合理安排长照机构的分布，同时根据当地的经济发展情况制定合理收费标准，将质量的提升建立在合理价格收取的基础之上。

4.4 长照服务机构积极市场化的对策

长照机构本身是企业团体，又是具有福利性质的社会机构。企业需要盈利，且要降低自身的维护成本，但又要服务大众。所以在规划养老机构时，选取项目、选择地址、制定合理的服务价格体系、给予不同的收费标准以及不同层次的服务对象都需要综合考量。另外，在成本上可以采取灵活的服务体系，如租借和多种服务并存，以及一对多的服务项目，保证成本的最低消耗，让资源能够在最大程度上有效利用。