糖皮质激素对开髓引流术后牙髓疼痛症状的影响

罗志青 陈卫 芳 吴丽丽

牙髓病为临床多发口腔疾病，多因隐裂、龋齿、外伤等致细菌侵袭牙髓，最终引发牙髓病[1]。急性牙髓炎是牙髓处发生的急性炎症，多因牙髓衰变或密封腔隙遭到破坏，引发感染性病变，造成牙髓内组织坏死、炎性细胞浸润而致病，临床症状表现为放散痛、夜间痛、自发痛等，发病急促，疼痛极为剧烈[2，3]。该病目前主要采用开髓引流术术治疗，但因牙髓 中含大量神经纤维，对外界刺激较为敏感，治疗过程中极易引发剧烈疼痛感，使患者难以忍受。因此，在开髓引流术期间降低牙髓炎引发的疼痛感对提高患者诊疗舒适度有重要意义。有研究指出，在牙科疾病治疗中应用皮质类固醇可减轻就诊期间疼痛感，提 高麻醉质量[4]。但国内关于糖皮 质激素控制牙科疾 病治疗期间疼痛的研究报道 较 少，故本文通过探讨 糖皮质激素结合开髓引流术对第三磨牙急性牙髓炎患者牙痛症状的影响，旨在为临床研究提供参考价值，现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

纳入 2013年1月至 2018年1月于我院收治的85 例第三磨牙急性牙髓炎患者为对象，根据患者就诊顺序分为观察组（42 例）和对照组（43 例），两组均进行开髓引流术，观察组在此 基础上加用醋酸泼 尼松。本研究获我院医学伦 理 委员会批准，两组一 般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表 1 比较两组患者一般资料

纳入标准：所有患者均符 合急性牙髓炎诊断 标准[5]；年 龄＞18 岁；除第三磨牙外，患侧无 可 能造 成疼痛的其他患牙；确诊前近期 未使用抗生素或止 痛药；患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：存在手术禁忌症；对本研究所用药物存在过敏史；患侧牙齿病变严重需拔除者；严重心、肝、肾功能疾病者；认知障碍或伴有精神疾病，无 法正常配合本次研究者。

二、方法

两组患者均进行开髓引流术，采 用 2%盐酸 利多卡因溶液麻醉患侧，用隔湿橡皮障隔离病变牙齿，使用高速涡轮钻破开牙冠部髓腔，去除牙髓实质，引流 10min，以 0.9%氯化钠溶液多次冲洗，2.5% 次 氯酸钠控制牙髓出血，后使用医用棉球干燥髓腔，并放置临时填充物，以氢氧化钙封 闭牙髓腔。术后检 查是否影响正常咬合功能，并当 患者病牙出现中重 度疼痛时，给予扑热痛息 1g（国药准字 H35020736，福建延年药业有限公司），每 6h 给药一次，或给予阿司匹林可待因片（国药准字 H20040792，青海制药厂有限公司），1～2 片 / 次，3 次 /d。3d 后进行复诊，对患者进行完全牙髓治疗。其 中，观察组在确诊为第 三磨牙急性牙髓炎后，开始服用醋酸泼尼松片（国药准字 H64020026，宁夏启元国药有限公司），5～10mg/次，10～60mg/d，具体剂量由医师酌量增减，连续服用 3d。

三、观察指标

1.疼痛评分及临床疗效：疼痛评分：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[6]，0～10 分，让病人根据疼痛程度在 0～10cm 的游卡标尺 选 择对应的刻度。临床疗效[7]：显效，临床缓解率≥60%；有效，20%≤临床缓解率＜60%；无效，临床 缓 解率＜20%。[临床缓解率＝（治疗前 VAS 评分 - 治疗后 VAS 评分）/ 治疗前 VAS 评分×100%]。

2.治疗期间止痛药、麻醉药的使用剂量：记录治疗期间 2%盐酸利多卡因溶液、扑热痛息、阿西匹林可待因片使用量。

3.复诊时疼痛等级[8]：依据患者主观感受，将复诊时根管内探痛分为四级。0 级，操作时无疼痛感；Ⅰ级，轻度疼痛，操作时牙根尖处有轻微痛感；Ⅱ级，中度疼痛，操作时牙根尖区域有失活、残留牙髓；Ⅲ级，重度疼痛，需重新进行无痛处理。

四、统计学方法

选用 SPSS19.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料以（）表示，组间比较行 t 检验，组内不同时点采取重复测量方差分析；计数资料以（%）表示，组间比较行 χ2或校正 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、比较两组疼痛评分及临床疗效

两组开髓引流术前疼痛评分比较无统计学差异（P＞0.05），两组开髓引流术后 24h 疼痛评分较治疗前显著降低（P＜0.05），开髓引流术后 72h 疼痛评分较治疗前、治疗后 24h 显著降低（P＜0.05）；观察组开髓引流术后 24、72h疼痛评分显著低于对照组（P＜0.05）。开髓引流术后观察组临床总有效率（90.48%）显著高于对照组（72.09%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2、3。

二、比较两组治疗期间用药剂量

观察组治疗期间 2%盐酸利多卡因溶液、扑热痛息、阿司匹林可待因片的使用剂量显著低于对照组（P＜0.05），见表 4。

三、比较两组复诊时疼痛等级

复诊时，两组疼痛等级为 0、Ⅲ级的患者占比比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组疼痛 等 级 为Ⅰ级的患者占比 显 著 高 于 对 照组（P＜0 .05），Ⅱ 级 患者占比显著低于对照组（P＜0.0 5）。见表 5。

表 2 比较两组疼痛评分（分，）

表 2 比较两组疼痛评分（分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与同组治疗后 24h 比较，②P＜0.05

组别观察组（n＝42）对照组（n＝43）t P治疗前8 .65±1 .21 8 .82±1 .16 0.661 0.510治疗后 24h 4.77±0.81①5.92±1.24①5.04 9 0.00 0治疗后 72h 3.02 ±0.50①②4.83±0.76①②12.939 0.000 F 441 .351 158 .530 P 0.000 0.000

表 3 比较两组临床疗效[n（%）]

表 4 比较两组治疗期间药用剂量（）

表 4 比较两组治疗期间药用剂量（）

组别观察组（n＝42）对照组（n＝43）t P 2%盐酸利多卡因溶液（mL）0.96±0.15 1.21±0.12 8.495 0.000扑热痛息（g）0.51±0.16 0.68±0.12 5.5 50 0.0 00阿司匹林可待因片（mg）0 .02±0.02 0 .03±0.01 2.92 6 0.00 4

表 5 比较两组复诊时疼痛等级[n（%）]

讨 论

急性牙髓炎可引发极 为 剧烈的自发性疼 痛，严重影响患者生活质量和 身心健康[9]。目前对该病 的主要治疗方法是切除牙髓实质，覆盖临时填充物，后在 72h 内进行完全牙髓治疗[10]。但牙髓组织中含有大量神经纤维，对外界物理、化学刺激极为敏 感，治疗过程中给对患者造成严 重 疼痛感，影响患者依 从性[11]。因此，减轻和控制急性牙髓炎治疗过程中患者的疼痛感是常规治疗的必要条件。糖皮质激素为一种类固醇激素（肾上腺皮质 状 带产生），对机体有 着重要的调节作用，在超剂量使用状况下，表现出极强的抗炎症反应和抑制免疫 反 应作用，已被广泛应 用于疼痛治疗领域[12]。但国内关于糖皮质激素控制急性牙髓炎治疗过程中疼痛症状的研究较少，故本文对此展开讨论，旨在为临床应用提供参考价值。

本次研究显示，观察组开髓引流术后 2 4、72h 疼痛评分显著低于对照组，且总有效率显著高于对照组，复诊时等级为Ⅰ级的患者占比显著高于对照组，Ⅱ级患者占比显著低于对照组，提示糖皮质激素能有效缓解急性牙髓炎开髓引流术过程中疼痛感，临床疗效确切。翁梅琳等[13]指出，糖皮质激素对炎症反应引起的疼痛症状有效，推测其镇痛效果是抗炎反应 的结果。艾长良等[14]通 过探讨非甾体 抗炎药联合糖皮质激素在术后疼痛治疗中的应用效果，结果显示相比于使用单一非甾体抗炎药物，联合应用糖皮质激素，可有效提高术后疼痛效果。与本次研究相符。醋酸泼尼松为临床上常用的糖皮质激素药物，可有效控制急性炎症反应，降低炎性因子对神经细胞或纤维的刺激，进而缓解急性牙髓炎患者的疼痛感[15～17]。笔者认为，糖皮质激素具有极强的抗炎效果，可减轻物理刺激或炎症反应引起的化学刺激，减轻疼痛感，其作用机制主要为：①增强毛细血管收缩能力，降低其通透性；②降低黏多糖酶活性，保护细胞质基质，维持水分子正常进出细胞，进而控制炎性水肿；③维持溶酶体膜的稳定性，防止溶酶体内蛋白质水解酶释放到细胞质中，降低血浆或组织蛋白分解产物（缓激肽、血清素）对组织细胞的刺激；④ 对DNA合成有一定的抑制作用，抑制纤维细胞和毛细血管增殖，减轻疼痛强度。

本次研究显示，观察组治疗期间2%盐酸利多卡因溶液、扑热痛息、阿司匹林可待因片的使用剂量显著低于对照组，提示在急性可逆性牙髓炎的开髓引流术过程中使用糖皮质激素可降低止痛药的使用剂量，提高手术时麻醉质量。李敏等[18]指出，在急性牙髓炎开髓引流术中应用泼尼松，可降低患者治疗期间的止痛药、麻醉药的使用剂量，与本研究结论相符。急性牙髓炎的主要病因为细菌感染后牙髓组织发生感染性病变，引起炎症反应，导致组织水肿、充血、牙髓腔内压升高，压迫牙神经造成疼痛[19]。另外，引起感染病原菌代谢产生的毒性物质直接与牙髓组织发生反应，刺激机体免疫细胞，免疫应答增强，分泌炎性因子破坏神经纤维，进而造成疼痛症状[20～22]。笔者认为，醋酸泼尼松等糖皮质激素类药物具有极强的抗炎作用，能抑制病灶局部的炎症反应（包括降低黏附在血管壁的白细胞数量，抑制毛细血管扩张、炎性细胞聚集，炎性介质、降解酶释放等），发挥抗炎症反应以治疗炎性因子造 成 的疼痛症状，进而减 少治疗期间止痛药物的使用。而大剂量止痛类药物可导致粒细胞缺乏症、头晕、胃溃疡等不良反应，减 少这类药物的使用剂量，可降低 上述不良反应发生 情况，避免给患者带来不必要的痛苦。

综上，相比于单一开髓引流术，糖皮质激素结合开髓引流术可缓解急性牙髓炎患者治疗后疼痛症状，降低止痛类药物、麻醉药 的使用量，具有较高 的临床应用价值。