彩色多普勒超声联合血清学标志物对胎盘植入的诊断价值*

周冰峰,侯 敬,付久园,阚长利

(承德医学院附属医院南院产科，河北承德 067000)

胎盘植入是产科最为严重而罕见的合并症之一[1-2]。其临床症状隐匿，发病较急，发病率有逐渐增高趋势[3-4]，产前诊断困难，严重威胁围生期孕妇及胎儿的生命安全[5]。胎盘植入产前常缺乏特异性临床症状，而B超具有无创、无辐射，方便可重复操作等特点，是产前胎盘植入主要的检查方法[6]，但由于胎盘植入的深浅及附着位置不同，技术人员经验不足时漏诊率会比较高。近年胎盘植入的发生率明显增加,尽早诊断胎盘植入对临床制订合理治疗措施及改善患者预后具有重要意义。本研究旨在探讨采用彩色多普勒超声联合血清学标志物甲胎蛋白(AFP)、肌酸激酶(CK)、血管内皮生长因子(VEGF)和可溶性血管内皮生长因子受体1(sFlt-1)诊断产前胎盘植入的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年8月至2018年8月在本院治疗的90例胎盘植入孕妇，根据病理学结果分为胎盘植入组36例和非胎盘植入组54例。胎盘植入组孕妇平均年龄(28.02±3.17)岁；孕次1～4次，平均 (2.35±0.61)次；初产妇9例，经产妇14例，有剖宫产史孕妇13例。非胎盘植入组孕妇平均年龄(29.84±4.63)岁；孕次1～4次，平均(2.18±0.47)次；初产妇14例，经产妇23例，有剖宫产史孕妇17例。另选取同期本院查体健康的孕晚期孕妇31例作为对照组，年龄22～34岁，平均(26.15±4.23)岁；孕次1～4次，平均 (2.06±0.28)次；初产妇6例，经产妇15例，有剖宫产史孕妇10例。胎盘植入组、非胎盘植入组和对照组在年龄、孕次等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：(1)在本院分娩的育龄孕妇，年龄20～40岁；(2)所有孕妇进行产前多普勒超声检查；(3)孕妇及其家属知情，并签订知情同意书。排除标准：(1)合并妊娠高血糖、子痫等并发症者；(2)严重贫血、胎心异常者；(3)心电图异常者。

1.2方法 彩色多普勒超声采用DW-F5全数字彩色多普勒超声诊断仪，孕妇充盈膀胱后，取仰卧位，将探头放于孕妇腹部，不断改变探头方向，调整孕妇体位，检查确定前置胎盘的诊断和分类，进而观察胎盘后间隙及胎盘实质，判断是否有胎盘植入，并对疑似胎盘植入部位进行重点检查，从不同切面、不同角度进行分析。

血清标志物检测：空腹采集孕妇产前外周血3 mL，3 000 r/min离心15 min，取上清液，于-80 ℃冰箱储存。采用速率法测定CK，试剂盒购自武汉生之源生物科技有限公司；采用酶联免疫吸附法检测AFP、VEGF、sFlt-1水平，检测试剂盒购自艾康生物技术(杭州)有限公司，依照试剂盒使用说明书操作。因国内外尚缺乏胎盘植入的AFP、CK、VEGF、sFlt-1的临界值，应用方差分析的方法对数据进行分组比较，AFP、CK、VEGF、sFlt-1的临界值作为诊断胎盘植入的最佳临界值，采用受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结 果

2.1胎盘植入组、非胎盘植入组和对照组血清标志物AFP、CK、VEGF和sFlt-1比较结果 胎盘植入组血清AFP、CK和VEGF明显高于非胎盘植入组，差异有统计学意义(P<0.05)，血清sFlt-1明显低于非胎盘植入组，差异有统计学意义(P<0.05)。胎盘植入组血清AFP、CK和VEGF明显高于对照组，差异有统计意义(P<0.05)，血清sFlt-1明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。非胎盘未植入组和对照组血清AFP、CK、VEGF和sFlt-1比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1～3。产前胎盘植入的临界值分别为CK>73.55 U/L,AFP>292.15 ng/mL,VEGF>267.49 pg/mL,sFlt-1<2 549.63 pg/mL。

表1 胎盘植入组、非胎盘植入组4项血清标志物比较

表2 胎盘植入组、对照组4项血清标志物比较

表3 非胎盘植入组、对照组4项血清标志物比较

2.2彩色多普勒超声对产前胎盘植入诊断结果与病理结果的比较 以临床最终病理诊断结果为“金标准”,彩色多普勒超声检测对产前胎盘植入与病理结果的诊断符合率为70.00%,见表4。

表4 彩色多普勒超声诊断结果与病理结果的比较(n)

2.3彩色多普勒超声联合4项血清标志物对产前胎盘植入的诊断价值 彩色多普勒超声诊断产前胎盘植入的灵敏度较低，特异度较高，联合AFP、CK、VEGF和sFlt-1可提高超声诊断的灵敏度，见表5。

表5 彩色多普勒超声与4项血清标志物单项及联合检测对产前胎盘植入的诊断价值(%)

3 讨 论

胎盘植入是指子宫蜕膜减少或缺失导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层[7]，易导致产妇大出血、子宫穿孔，继发感染、死亡，还可能引起出血性休克、感染等并发症。胎盘植入的高危因素有前置胎盘、子宫内膜损伤、人工流产时刮宫过度造成子宫内膜肌层受损、高龄妊娠、多次生产、多次妊娠等[8]。因此，具有在产前确切诊断胎盘植入的手段是产科急需解决的问题。彩色多普勒超声检查是胎盘植入诊断的常用方法，具有经济、快捷、安全等优点，但临床在诊断胎盘植入的检出准确率较低。原因为超声诊断胎盘植入容易受到多种因素的影响：(1)胎盘植入的深浅及附着位置不同；(2)技术人员经验不足时漏诊率会比较高。胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，故在临床症状出现前孕妇已有AFP明显升高，可达健康孕妇的2～5倍。CK是肌酸转变为磷酸肌酸的催化酶，也是胎盘植入的生化检测指标[9]，胎盘植入孕妇的CK水平明显升高可能是滋养层细胞侵入子宫肌层使肌细胞受损释放CK入血所造成的。吴海燕等[10]报道指出，产前CK水平异常升高是胎盘植入的高危因素，且具有较高的灵敏度,但单独 CK判断胎盘植入的特异度较差，可能是因CK广泛存在于机体各组织器官肌肉细胞，心血管病变、脑组织损伤、溃疡性结肠炎等疾病均可见CK水平异常。因而临床应联合多普勒超声判断胎盘是否植入，避免误诊。VEGF是内皮细胞特异性促血管生成因子，在胎儿的滋养层细胞中广泛表达，对胎盘绒毛血管形成起重要作用[11]。sFlt-1主要分布于子宫内膜及胎盘等众多组织，对VEGF具有拮抗作用，进而抑制VEGF在体内发挥促血管新生的生物学活性[12]。张艳等[13]报道指出，与非胎盘植入组比较，胎盘植入组患者血清中VEGF明显上调，而sFlt-1水平明显下降，提示VEGF和sFlt-1在胎盘植入中可能发挥重要作用。

4 结 论

本研究结果表明，胎盘植入组血清AFP、CK、VEGF显著高于非胎盘植入组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，sFlt-1低于非胎盘植入组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，胎盘未植入组和对照组血清AFP、CK、VEGF和sFlt-1比较，差异无统计学意义(P>0.05)；彩色多普勒超声诊断产前胎盘植入的灵敏度较低，特异度较高，而AFP、CK、VEGF和sFlt-1的灵敏度及特异度均较高，联合AFP、CK、VEGF和sFlt-1可以提高超声诊断的灵敏度。血清AFP、CK、VEGF和sFlt-1联合彩色多普勒超声能有效提高对胎盘植入的诊断，有较强可行性，具临床指导意义。