腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝细胞癌的疗效评估

雷光林，李媛媛，李智，洪智贤

（解放军总医院第五医学中心，北京 100039，1.肝胆外科一中心，2.肝硬化内科诊疗中心；3.解放军总医院第一医学中心 肝胆外一科，北京 100853）

原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）目前高居全球癌症相关死亡原因的第3位[1-2]，其中肝细胞癌为原发性肝癌的主要类型，约占原发性肝癌的90%[3]。目前针对肝细胞癌主要是以外科手术切除为主的多学科综合治疗。传统开腹肝切除术手术创伤较大、术后恢复时间较长且并发症较多[4]。随着现代医学技术的不断进步，腹腔镜技术因创伤小、恢复快等优势在肝胆外科得到了广泛应用。但是腹腔镜肝切除手术的安全性及长期疗效尚有待观察。因此，我们回顾性分析了解放军总医院第五医学中心2015年1月31日至2017年1月31日收治的160例肝细胞癌患者，探讨腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究共160例肝细胞癌合并乙型肝炎病毒患者，均为术后病理证实。术前都已抗病毒治疗，HBV DNA＜40 IU/mL，肝硬化程度均为轻度，fibrosca结果为16～22 kPa，术前肝功能均为Child A级，吲哚菁绿15分钟滞留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICG R15）小于10%，甲胎蛋白高于正常。肿瘤直径小于10 cm，且术前均未接受放疗、化疗等辅助治疗。所有患者均行外科手术切除治疗（术式为左叶、右叶以及尾状叶肿瘤切除术，术者为同一术者）。根据术式不同分为2组：腹腔镜肝切除术组（A组）80例，其中男47例，女33例，年龄38～65岁；开腹肝切除术组（B组）80例，其中男43例，女37例，年龄32～66岁。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为伦审第S2015-01-03，所纳入患者术前均签署知情同意书，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。两组患者术前年龄、性别、肿瘤大小、甲胎蛋白等比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法

开腹肝切除术组（B组）：患者全麻，平卧，适当垫高肝区部位，取右侧肋下缘切口，长度约15～20 cm，电刀逐层进入腹腔，游离部分肝周韧带组织，于第一肝门预置阻断带，超声定位肿瘤病灶，距肿瘤边缘2 cm处划定拟切除线，采用Pringle法阻断肝门后完整切除肿瘤病灶并取出，止血后放置引流管，清洗创面，缝合切口，见图1（A、B、C）。

腹腔镜肝切除术组（A组）：患者全麻，平卧，根据肿瘤位置确定是否采用分腿体位（位于肝右后叶、尾状叶的患者一般采用分腿位），采用传统五孔法，在脐下方做1 cm左右的弧形切口，置入10 mmTroca，作为观察孔，建立10～12 mmHg的气腹压力，靠近病灶的孔作为主操作孔，大小为1.2 cm，其余操作孔为0.5 cm，超声刀游离相应的肝周韧带，第一肝门预置阻断带，置入术中超声，确定肿瘤范围。距肿瘤边缘2 cm处划定拟切除线，超声刀沿此线由前向后、由浅入深逐步离断肝实质，＜3 mm管道予以超声刀凝闭后直接离断，3～7 mm管道予Hem-olock夹或钛夹夹闭后离断[5]，＞7 mm管道予腔镜切割吻合器（ENDOGIA）切割离断，为了减少术中出血，可以采用Pringle法阻断肝门，同时可以增加气腹压力至12～14 mmHg，麻醉医师降低中心静脉压到1～2 cmH2O，同时维持动脉收缩压≥90 mmHg，保证心脑肾等重要器官的血液灌注，完整切下标本后装入标本袋，经扩大的主操作切口取出，肝断面彻底止血后，放置腹腔引流管，清洗肝段面及腹腔后关腹，见图1（D、E、F）。

图1 术中操作图

1.3 观察指标

观察并比较两组患者手术时间，术中出血量，切口长度，术后首次下床时间，术后首次进食时间，住院时间，术后第1天肝功能情况包括谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、血清白蛋白（albumin，ALB）、白细胞（white blood cell，WBC）及降钙素原（procalcitonin，PCT），术后并发症情况包括术后切口渗液、胸腔积液、胆漏、腹腔感染等，术后生活质量量表（QLQ-C 30评分）以及术后生存时间等。160例患者都进行了术后随访，包括术后门诊复查及电话随访等，随访时间为3年。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，计量资料两组之间比较采用t检验，计数资料比较采用Pearsonχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后首次下床时间、术后首次进食时间、住院时间比较

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后首次下床时间、术后首次进食时间、住院时间比较

A组患者手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间都少于B组患者（P＜0.05），术后首次下床时间、术后首次进食时间都早于B组患者（P＜0.05），如表2所示。

2.2 两组患者术后第1天肝功能、白细胞、降钙素原指标及术后并发症比较

两组患者术前肝功能、白细胞及降钙素原指标都正常，无统计学差异（P＞0.05），术后结果显示，A组患者术后第1天肝功能明显好于B组患者（P＜0.05），A组患者术后白细胞、降钙素原等明显低于B组患者（P＜0.05），见表3。A组患者术后发生切口渗液、胸腔积液、胆漏、腹腔感染等并发症低于B组患者（P＜0.05），见表4。

2.3 两组患者术后3个月QLQ-C 30评分比较

两组患者术后3个月的QLQ-C 30评分较术前都升高，A组患者术后3个月的QLQ-C 30评分明显高于B组患者（P＜0.05），见表5。

表3 两组患者术后第1天肝功能、白细胞、降钙素原指标比较

表4 两组患者术后并发症情况比较

表5 两组患者术前、术后3个月QLQ-C 30评分比较

2.4 两组患者术后3年生存率及1年无复发生存率比较

A组患者术后3年生存率明显好于B组患者（P＜0.05），见图2，A组患者术后1年无复发生存时间率明显好于B组患者（P＜0.05），见图3。

图2 两组患者术后3年整体生存率比较

图3 两组患者术后1年无复发生存率比较

3 讨论

肝细胞癌作为原发性肝癌的主要类型，目前主要治疗方式包括手术切除、射频、介入、放射治疗等，但外科手术切除仍然是肝细胞癌患者首选的治疗方法，其远期疗效较射频消融等治疗更好[6-8]。肝脏的血供丰富，肝实质内管道复杂，手术风险大，故以往多采用开腹肝切除术。但是传统开腹肝切除术虽能完整切除病灶，但切口大、创伤大、患者术后恢复慢。1985年以来，腹腔镜技术逐渐被应用于腹部外科。1991年，腹腔镜技术首次应用于肝脏肿瘤切除[9]。在国内，周伟平等[10]于1994年完成了国内首例腹腔镜肝切除术，自此揭开了国内腹腔镜肝切除术的序幕。腹腔镜技术以其手术创伤小、术后恢复快等优点在肝脏外科受到广泛关注。随着各肝脏外科中心腹腔镜肝切除术经验的积累，以及各种腹腔镜外科器械的发展，腹腔镜肝切除术得到了越来越广泛的开展。2019年我们报道了吲哚菁绿荧光融合影像引导下的腹腔镜解剖性肝切除术[11]，实现了肝脏的三维染色，可全程指引肝实质的离断，进一步保证了腹腔镜肝切除的安全手术切缘。相关报道显示，对于短期预后，腹腔镜肝切除术中出血量更少，术中输血率及术后并发症发生率更低，手术切缘更宽，术后住院时间更短，长期生存率也好于开腹肝切除术[12-14]。

本研究结果显示，腹腔镜肝切除组的患者手术时间、术中出血量、住院时间以及术后并发症都少于开腹组患者，同时术后肝功能明显好于开腹肝切除组。分析原因主要是由于腹腔镜能放大6～8倍的手术视野，视野清晰，肝脏管道显露清楚，离断肝实质时避免了胆管及大血管的破坏，保全了剩余肝脏的血供功能，为改善残余肝功能提供了保证[15]，同时通过增加气腹压力和麻醉医师降低中心静脉压力可减少术中出血量和术中输血率[16]，从而有利于患者术后早期的躯体及肝功能的恢复。此外腹腔镜肝切除切口很小，且比较分散，不需要离断腹壁肌肉及神经，所以术后疼痛轻，便于早期下床活动，可促进肠蠕动；同时腹腔镜手术的手术区域近似密闭环境，减少了内脏暴露和水分蒸发，同时避免了手与胃肠道的直接接触，对胃肠道干扰少，有利于肠道功能的恢复，同时可以减轻手术刺激引起的炎症应激反应[17]，缩短禁食时间，同时减少了术后感染的机率。本研究中腹腔镜肝切除组患者术后首次下床时间、术后首次进食时间及术后炎性指标（白细胞、降钙素原等）等情况都明显好于开腹手术组，有利于患者早期康复，这也符合由丹麦外科医师Kehlet等[18]首次提出目前在外科发展迅速的加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念。另外，腹腔镜肝切除组患者的QLQ-C 30评分明显高于开腹肝切除组，而QLQ-C 30评分被相关研究认为可以预测肝细胞癌患者术后的预后[19-21]，分析原因主要由于腹腔镜肝切除术创伤小，术后疼痛感轻，恢复较快，对患者的心理和生理创伤都相对小，增加了患者的依从性，极大提高患者对手术的信心，从心理角度有利于手术成功和术后恢复。此外，腹腔镜肝切除手术中不需要大范围的搬动和挤压肝脏，从而降低了因术中搬动和挤压肝脏引起的肿瘤播散及转移的风险[22]，有利于肝细胞癌患者的远期预后，如本研究所示，腹腔镜肝切除术组肝细胞癌患者的术后1年无复发生存时间率及3年生存率明显好于开腹肝切除组肝细胞癌患者。

综上所述，腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快的优点，而且安全、有效，有利于肝细胞癌的早期恢复和远期预后，符合加速康复外科理念，有望成为肝细胞癌患者行手术治疗的主要术式，值得临床推广使用。