腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术的应用体会

张成武

（浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院 肝胆胰外科/微创外科，浙江 杭州 310014）

肝门部胆管癌又称Klatskin瘤（Klatskin tumor），是指位于胆囊管汇入肝总管处至二级胆管范围内肝外胆管癌，是最常见的胆道恶性肿瘤，占所有胆管癌的60%左右。根治性手术切除是肝门部胆管癌患者唯一获治愈可能的治疗方法。文献报道不能手术切除的肝门部胆管癌患者中位生存时间仅12个月，而获R0切除患者的中位生存时间为30～46个月，术后5年生存率为25%～40%[1-2]。由于肝门部胆管癌解剖部位特殊，肿瘤易沿胆管轴向和管周组织横向浸润，侵犯邻近重要血管并发生淋巴结转移，因此根治性切除范围广，手术难度大，术后并发症发生率高，文献报道术后病死率可达5%～18%[3]。近年来随着术前影像学评估的不断完善、手术技术的提高和围手术期管理的进步，肝门部胆管癌根治性手术切除率、安全性和疗效显著提高。

虽然目前腹腔镜肝脏切除术已日趋成熟，可安全应用于肝脏恶性肿瘤的手术治疗，具有术中出血少、术后并发症发生率低、住院时间短等诸多优势，但肝门部胆管癌根治性切除术因手术操作复杂曾被认为是腹腔镜手术的禁忌。随着腹腔镜手术经验的不断积累，以及腹腔镜器械设备的更新和技术上的突破，有学者将腹腔镜技术应用于肝门部胆管癌根治性切除并取得成功[4]。目前腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术已逐渐进入临床探索阶段，虽然仅在少数腹腔镜经验丰富的专业中心开展，尚无大宗病例报道，但其安全性、可行性和近期疗效已得到初步证实。笔者所在的中心在积累丰富的肝脏和胰腺复杂腹腔镜手术经验的基础上，尝试将腹腔镜技术应用于肝门部胆管癌根治性切除术，并于2017年率先报道了全腹腔镜下IIIa型肝门部胆管癌根治性切除术以来，目前已成功完成腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术30多例，积累了一定的临床经验[5-7]。现结合文献就腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术临床应用体会做一简述。

1 腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术的实施要点

既往腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术争议的焦点是手术技术上的可行性、安全性及肿瘤学意义上的根治性。随着腹腔镜肝切除术和腹腔镜胰十二指肠切除术等高难度手术技术的不断成熟和经验积累，腹腔镜下完成联合尾状叶的大范围肝切除、区域淋巴结的en-bloc清扫和高位胆肠吻合术的技术条件已经具备，早期的文献报道腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术仅限于Bismuth分型I、II型和IIIb型，无血管侵犯的高度选择的患者，部分病例无联合尾状叶切除及小切口开腹胆肠吻合术，近年来陆续有学者报道Bismuth IIIa和IV型肝门部胆管癌成功施行腹腔镜下根治性切除术，并取得较好的近期和远期疗效[8-9]。

与开腹手术相同，周密的术前准备和评估是腹腔镜肝门部胆管癌根治术安全实施的前提和关键之一。由于腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除手术目前尚处于探索阶段，每个中心需根据具体情况严格选择手术适应证。我们认为现阶段腹腔镜手术适合于年龄较轻、一般情况良好、肿瘤较小且不需血管重建、无明显淋巴结转移的Bismuth分型I、II、IIIb型和部分Bismuth IIIa和IV型患者。术前常规联合应用B超、MRCP、多排螺旋CT及磁共振增强扫描以明确肿瘤大小、位置、胆管受累范围、肿瘤与周围重要血管关系及其区域淋巴结转移情况，同时测量剩余肝脏体积，术前影像学三维重建技术将有助于手术规划和手术策略的选择[10]。近来我们团队探索将3D打印模型应用于腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的术前评估，3D模型克服了常规影像学三维重建图像缺乏真实触觉、二维平面展示图像相互重叠而可能导致术前评估不足的问题，可更直观、多角度、全方位观察肝门部各重要结构的解剖关系。

术者具备丰富的腹腔镜手术经验、完备的手术器械设备和固定的手术团队是腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术顺利安全进行的基本保障。2019年发表的“腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议”要求术者在已开展腹腔镜肝切除术及腹腔镜胰十二指肠切除术、度过学习曲线（建议例数各＞50例）、具有腹腔镜下复杂肝切除和胆管重建经验、有固定的手术团队的基础上，选择合适病例逐步开展[11]。我们团队开展首例腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术时已分别积累了100例以上的复杂腹腔镜肝切除术和腹腔镜胰十二指肠切除术的手术经验。由于腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术操作复杂精细，手术应配备超高清显像系统，除常规使用超声刀外，腔镜下CUSA、Ligasure及ICG术中荧光导航系统将使腹腔镜下肝实质离断精准便捷进行。

腹腔镜肝门部胆管癌根治性手术时患者体位及操作孔的位置和数目各个中心不尽相同，需要根据主刀医师的站位及团队的手术操作习惯进行协调选择，部分团队采用“双主刀模式”。笔者团队手术时患者取头高足低仰卧位。主刀医师站于患者左侧。采用“V”型分布5孔法（右半肝切除时另加1个剑突下12 mm操作孔），腹腔镜探查和术中超声检查后，先切除胆囊并降低肝门板显露肝门部，肉眼判断肿瘤浸润情况。区域淋巴结清扫开始于胃左动脉右侧，以肝总动脉、肝固有动脉为导向，采用“自结缔组织中解剖血管”的理念实施包括第7、8、9、12、13、16组区域淋巴结及其周围结缔组织的en-bloc切除，30°腹腔镜灵活多变的视角和放大视野使得淋巴结清扫简单易行。于十二指肠球部上缘离断胆总管，取下切缘胆管组织术中冰冻切片，切除肝外胆管并送检肝侧胆管断端切缘以确保肿瘤的R0切除。完成区域淋巴结清扫的同时，采用鞘内法解剖离断拟切除侧肝脏血管，选择性阻断入肝血流。术中超声确定肝中静脉走向并于肝表面做相应标记，外周静脉注射ICG行荧光导航“负染法”协助确定肝脏切面。半肝切除术时循肝中静脉采用超声刀联合CUSA离断肝实质。Bismuth I型予肝外胆管切除加区域淋巴结清扫，II型予肝外胆管切除联合尾状叶切除加区域淋巴结清扫，III型和IV型予半肝或扩大半肝联合尾状叶切除、肝外胆管切除加区域淋巴结清扫。胆肠吻合视肝断面胆管开口数目决定是否行胆管成型，用4-0微乔线行端侧全层间断缝合或4-0倒刺线行端侧全层连续缝合，距胆肠吻合口50 cm处将近端空肠与肠襻用3-0 v-Lock线行侧侧全层连续缝合。肝断面及胆肠吻合口周围常规各置腹腔引流管l根（图1～4）。

图1 术前影像学三维重建（Bismuth IIIb型）

图2 腹腔镜术中荧光导航左半肝切除术

图3 左半肝切除联合尾状叶切除术+区域淋巴结清扫

图4 手术切除标本

2 腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术的可行性和安全性

自2011年Yu等[4]报道将腹腔镜应用于肝门部胆管癌根治性切除后，近年来其临床应用报道有逐渐增加的趋势，但多为个例或少数病例总结，初步结果显示在腔镜手术经验丰富的中心腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术是安全可行的。有学者总结分析32例腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术病例资料，其中Bismuth I型12例、II型2例、IIIa型3例、IIIb型4例和IV型11例，结果显示手术时间（365.6±121.7）min，术中出血量300 mL，术中输红细胞0～15 U，术中输血浆400 mL，R0切除率为75.0%（24/32），总并发症发生率为15.6%[8]。Elmoghazy等[12]报道11例腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术，其中5例中转开腹，平均手术时间355 min，术中出血量250 mL，术后并发症发生率26%，R0切除率为73%，病死率18%，住院时间21 d，认为手术中转率和手术病死率过高，在目前条件下腹腔镜手术并不适合肝门部胆管癌根治性切除术。上述研究均为描述性，未与开腹手术进行比较，说服力不强。

2019年我们总结分析了14例腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术患者（其中Bismuth I型患者5例、III型8例和IV型l例）的临床资料，并与同期的9例开腹肝门部胆管癌根治性切除术患者进行比较，14例腹腔镜手术中转开腹2例。结果显示，腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，术中出血量、淋巴结获取数目[（9.73±6.76）vs（6.13±5.96）]和R0切除率（14/14vs7/9），术后并发症发生率及术后住院时间均无统计学差异[7]。我们认为虽然临床实践表明腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术在手术技术上安全可行，但其手术操作复杂、风险高、手术时间长，对术者技术经验、水平和体力均有极高的要求，在开展时必须充分评估团队手术技术能力，慎重选择病例，并术前充分知情告知，腔镜手术中应严格遵循无瘤原则，如有必要应果断中转开腹以策安全。

3 腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术的肿瘤学疗效

虽然腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术在手术技术上被逐渐证实是安全可行的，但其肿瘤学效果仍是目前关注和争议的焦点，如淋巴结清扫的彻底性和手术切缘以及术后生存情况等。腹腔镜手术应用于肝门部胆管癌外科治疗的早期，由于手术技术上的原因，多数病例未联合尾状叶切除术，因此通常不能达到肿瘤根治性切除的要求标准。近年来腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术已逐渐规范化和流程化，可达到开腹手术的根治性切除标准，为取得满意的肿瘤学疗效提供了较好的基础。腹腔镜灵活多变的视角和放大视野可清晰显露解剖结构和层次，有利于区域淋巴结的清扫。文献报道，胆道恶性肿瘤腹腔镜下区域淋巴结清扫的彻底性与开腹手术相似甚至更优，主要体现在术中获取的淋巴结数目[10]。由于腹腔镜手术时术者无法直接触摸肿瘤，对手术切缘的判断不利，因此术中如何保证安全的手术切缘十分关键。我们认为术前周密详尽的影像学评估和手术规划、术中仔细的腹腔镜探查及胆管各个切缘的及时术中冰冻检查可最大程度确保取得R0切除。我们报道的14例腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术均获得R0切除。

由于腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术新近才在临床上开展应用，迄今关于术后远期生存情况的报道十分少见，且病例数较少。王若帆等[9]对15例腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术患者进行为期6～60个月的随访，4例死亡。有学者报道30例腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术后随访6～12个月，3例术后6个月因复发转移癌死亡，其余27例随访期间未发现复发[13]。刘学青等[8]报道32例腹腔镜肝门部胆管癌根治术患者术后1、2、3年生存率分别为80.0%、53.0%、53.0%，中位生存时间为21.8个月。我们的对比研究结果显示虽然开腹肝门部胆管癌根治性切除术后的1、2年生存率略高于腹腔镜组，但无统计学差异[7]。因此，腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术对患者远期预后的影响需要将来多中心大样本的临床研究加以证实。

4 小结和展望

近年来以腹腔镜手术为代表的微创外科技术快速发展，手术理念不断更新，已被证实的诸多围手术期优势促进了其在外科应用领域的不断拓展。目前腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术仍处于临床探索阶段，技术上的可行性和安全性已得到初步证实，但仅限于少数专业中心有选择性地开展，远期的肿瘤学效果有待进一步观察。随着腹腔镜手术技术的进一步成熟和提高，手术操作流程的不断规范化和标准化，并借助新的腹腔镜器械和术中导航设备，腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术将更普遍地应用于临床实践，其安全性和有效性也将有望被进一步证实。