基于JCI标准的智能化临床护理工作记录框架的构建

唐晓雯 禹小娟 张雅丽 顾建芳

(1.上海市浦东医院，上海 201399；2.上海中医药大学附属曙光医院护理部，上海 201210)

电子护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的记录[1]，不仅反映患者在住院期间诊疗、护理情况，为医生提供治疗依据，也体现出本院护理人员专业素质和医院的护理质量及管理水平[2]。设计合理、完善的电子护理文书可以有效简化护士的工作，优化护理工作流程，减轻护理单书写负担，提高护理质量[3-4]。我院于2018年10月通过了JCI(Joint commission international，JCI)第6版的复评审，建立和巩固了基于护理程序的临床护理工作记录方法，本研究旨在根据达标理论[1]，进行临床护理工作记录流程再造，构建智能化临床护理工作记录框架，依托护理信息化建设建立电子病历，使护理记录更加精细化、流程更高效，并推进对患者护理干预的结局评价。

1 资料与方法

1.1临床护理工作记录框架的初步建立 选择我院使用的各种不同人群的问题干预结果(Problem-intervention-outcome，PIO)护理评估单，在文献回顾的基础上，以达标理论为指导，初步建立以护理程序和结构式相结合的智能化临床护理记录，包括(1)患者基本信息：包括3项2级指标。(2)护理评估：包括5项2级指标。(3)护理问题：包括4项2级指标。(4)护理目标：包括2项2级指标。(5)护理干预：包括1项2级指标。(6)护理评价6个：包括3项2级指标。初步框架由80项3级指标组成。

1.2德尔菲专家咨询

1.2.1遴选咨询专家 根据本课题研究目的，采用经验选择的方法确定专家入选标准：(1)具有本科及以上学历。(2)具有严谨的科学态度。(3)对护理信息领域具有丰富的专业知识和较强的思维判断能力。(4)所在单位为我国三级甲等医院或国内知名高校。(5)从事护理管理十年及以上。(6)护理管理者具有副高级及以上职称。(7)对本研究有较高的积极性，自愿参加咨询。本研究共纳入7名专家，年龄42～55岁，平均(50.00±4.90)岁；工作年限19～36年，平均(29.86±7.13)年，咨询专家一般资料，见表1。

表1 咨询专家一般资料(n=7)

1.2.2编制专家咨询问卷 咨询问卷包括3个部分。 第1部分为问卷内容的说明，陈述前期研究与实践发现的主要问题以及本研究的目的与意义；第2部分是智能化临床护理工作记录的框架，包括具体指标、指标内涵、指标重要性及数据收集的可操作性。依照Likert 5级评分法，5分为非常重要，4分为重要，3分为一般重要，2分为不太重要，1分为不重要。4～5分视为专家认同，专家亦可在修改意见栏中提出自己的建议，并写出增加/删除的指标及原因；第3部分是专家情况调查，包括护理专业工作的年限、学历、职称等。权威程度系数(Cr)为判断系数(Cα)与熟悉程度系数(Cs)的算数平均值，专家熟悉程度分为5个等级，从大到小依次为“很熟悉”“比较熟悉”“一般”“不太熟悉”“不熟悉”，对其分别赋值“0.9”“0.7”“0.5”“0.3”“0.1”。专家判断依据及其影响程度量化，见表2。

表2 专家判断依据及其影响程度量化表

1.2.3指标筛选 2018年10月-2019年3月，共进行2轮咨询，每轮咨询时间为1～2周，第一轮咨询主要是筛选与修改初步构建的临床护理记录框架的1～3级指标；并根据专家意见与课题组讨论，对相关条目进行修订形成第二轮专家咨询表，再次进行咨询，请专家对指标进行进一步的筛选与修改。两轮咨询结束后，召开课题小组会议，根据专家反馈结果，对专家提出的应剔除或增加的指标进行讨论，决定是否增减指标。同时对框架进行修改润色、归纳及统计分析，最终形成智能化临床护理工作记录框架。

1.3统计学方法 采用SPSS 21.0进行统计分析。专家一般情况以频数、百分率进行描述，积极系数以问卷回收率表示，专家权威程度以指标判断依据及熟悉程度表示，专家意见的协调程度以肯德尔协调系数(Kendall's W)表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1专家积极性 专家积极性以问卷回收率来体现，两轮咨询共发放问卷14份，全部有效回收，回收率均为100%，说明专家对本研究有较高的关注度和积极性。

2.2咨询专家权威程度 专家意见权威程度(Cr)代表专家咨询的可信度，一般以>0.8为专家对指标内容的筛选有较大的可靠性[5]。本研究专家咨询结果显示，判断系数0.96，熟悉程度0.79，权威系数0.87，说明专家对该研究内容的权威程度较高[6]，见表3。

表3 咨询专家权威程度

2.3专家意见协调程度 协调系数是反映专家对整体指标的意见一致程度，取值范围为0～1，其值越大说明专家的一致程度越高[7]。在本研究中，第一轮专家咨询各级指标的协调系数为0.224～0.313，第二轮专家咨询各级指标的协调系数为0.261～0.352，两轮咨询中，专家对各级指标具有较高的一致性，见表4。

表4 各级评价指标的协调系数及其显著性检验

注：*P<0.05；#P<0.01。

2.4第1轮咨询结果

2.4.1咨询问卷指标 经第1轮专家函询后，1级指标的重要性赋值均数为4.75～5.00，变异系数为0～0.09，满分率为75%～100%；2级指标的重要性赋值均数为4.38～5.00，变异系数为0.05～0.17，满分率为53.85%～100%；3级指标的重要性赋值均数为4.02～5.00，变异系数为0～0.25，满分率为29.55%～100%。根据界值法对各级指标进行筛选，筛选标准为：指标重要性赋值均数>3.50，变异系数<0.25，满分率>20%[8]，虽然各级指标均合乎标准，但结合专家意见，研究小组集体讨论决定指标的取舍。

2.4.2专家意见和建议

2.4.2.1增加的内容 3名专家认为在“基本信息”中，应该导入“医疗机构信息”增加“科室”“床号”“住院号”3项内容，在“患者信息”中应导入“诊断”。科室和床号虽然不是常规身份识别的内容，但为患者的所在位置提供了准确的定位；住院号是当住院患者在同名和同出生日期时必须使用的身份识别方法；患者的疾病诊断对提示护士对患者的照护方向提供支持。经研究小组讨论后，决定采纳专家意见。

2.4.2.2修改的内容 (1)3名专家认为对于单个患者的结局指标来说，如跌倒、压力性损伤，没有发生率之说，建议更改为是(发生)、否(未发生)，经研究小组讨论后，决定采纳。(2)4名专家对今日任务的设置提出建议，认为可以设置完成情况提醒，以避免护理工作的遗漏，确保护理质量和安全，经研究小组讨论后，决定采纳。

2.5第2轮咨询结果 经过2轮专家咨询，定稿的智能化临床护理工作记录框架由6个1级指标、17个2级指标、80个3级指标组成，护理记录呈结构式[9]。基本信息可从入院系统病案首页导入，护理问题与医院管理信息系统(Hospital information system，HIS)、检验科信息系统(Laboratory information system，LIS)和各护理评估单等链接，危急值、生命体征数据等直接转入结构式的记录框架，见表5。

表5 智能化临床护理工作记录框架

续表5 智能化临床护理工作记录框架

3 讨论

3.1智能化临床护理工作记录框架内容的科学性和可靠性 本临床护理工作记录框架构建的内容以达标理论为指导，参考JCI标准对临床护理工作记录的要求，结合我国护理电子化病历和护理质量过程管理的要求，在国内护理信息的理论研究和实践领域专家咨询基础上建立，并采用信息化手段实施。有利于培养护士的临床思维[10]，具有一定科学性，也符合我国实施责任制整体护理和人性化护理的要求[11]。咨询结果显示，专家的积极性及权威性均较高，对各级指标的认可度趋于一致，确保了研究结果的可靠性。

3.2智能化临床护理工作记录框架与护理工作要求、发展趋势一致

3.2.1电子护理记录与传统的纸质病历在书写、保存、运行等方式上存在较大差异 传统纸质病历存在书写格式不规范、记录不及时[12]，复制粘贴现象较多，医护记录不一致等问题[13]。本研究建立的临床护理工作记录框架，以护理病历结构化的形式，使用3级目录，可以在后台提取记录时间，利于护理管理者对护理病历书写质量进行控制；与医院的其他信息系统相互连通，患者的相关资料数据均可直接导入到记录框架的结构中，减少重复填写，避免各部门医护人员记录不一致情况的发生。

3.2.2在实施整体护理的实践中，以达标理论为指导的护理工作记录框架，结构化基本信息和护理评估指标，全面、系统，为发现患者的现存/潜在护理问题提供了基本的保障；护理目标和护理计划记录，不仅指明了护士的护理工作方向和体系，而且JCI标准中，住院护理目标和护理计划的记录是医护跨团队合作完成[14]，符合当今专业分工后整合协作的发展趋势；结构化和标准化的护理措施，护士仅需勾选为患者实施条目，是实现同质化护理工作的基础[15]；体现护理结局的护理评价，方便了护理质量指标的采集，不仅能帮助研究者系统地收集资料，以理论为导向地呈现结果，还可作为结果分析的理论依据[16]。本框架通过对不同类型护理目标的达标情况进行评价，检验护理干预或措施的有效性，体现护理工作对患者结局的影响。

3.3研究的不足与未来的研究方向 本研究智能化临床护理工作记录框架的建立以理论研究、文献回顾、专家咨询和临床实践为基础，但智能化护理工作记录的程度、质量监控和达标对患者护理结局的贡献，以及如何确保护士准确地理解和记录，需随着课题研究的深入开展，不断进行培训、量化和拓展，使智能化临床护理记录得到完善和改进。