Otago运动对老年全膝关节置换术后患者恐动程度及跌倒风险的影响

李海云 徐化

(复旦大学附属华山医院手术室，上海 200040)

全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)是治疗老年患者膝关节损伤最有效的方法，可有效缓解关节疼痛、矫正畸形和改善关节活动状况[1]。目前TKA假体10～15年生存率已达85%～90%，TKA已广泛应用于关节畸形、风湿性关节炎等疾病。早期功能锻炼是促进TKA术后膝关节功能康复的关键，但术前关节病变所致的低平衡能力不会随手术立即改善，超过45%老年患者存在跌倒风险[2]。跌倒会降低患者功能锻炼信心，甚至引起假体骨折，导致患者对运动极度恐惧而产生运动型恐惧症(恐动症)。研究[3]显示，TKA术后恐动症发生率高达24%，高恐动症发生率也是影响患者术后康复结局的主要因素。如何有效控制TKA术后恐动情绪、降低患者跌倒风险，是骨科护理工作的一项重要内容。Otago运动[4](Otago exercise programme，OEP)，中文又称奥塔戈运动，是一项以预防老年人跌倒为目的的家庭锻炼计划，通过热身运动、肌力训练、平衡训练、步行计划，锻炼头、颈、躯干、髋膝踝等全身各部位，提高老年人平衡功能，降低跌倒风险。虽然国内对Otago运动进行了一些研究，但关于其对TKA患者术后恐动症和跌倒风险的研究鲜有报道，本研究对TKA患者实施Otago运动锻炼，观察对患者恐动症和跌倒风险的影响，旨在为TKA术后功能锻炼提供一种经济、有效的方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经上海华山医院医学伦理会批准，选择2015年9月-2018年3月在上海华山医院行TKA的老年患者100例作为研究对象，按照随机数字表法分为干预组和对照组，各50例。纳入标准：(1)首次行TKA的患者。(2)年龄60～75岁。(3)意识清晰，有沟通能力。排除标准：(1)长期卧床者。(2)合并脑出血、老年痴呆、帕金森等神经系统疾病者。(3)肝、心、肾等重要脏器功能衰竭者。 出院3个月时，干预组主动退出1例，失联1例；对照组病情加重退出1例，失访2例；最终干预组48例，对照组47例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

注：*为t值。

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规术后康复锻炼，出院前1 d，向患者和家属讲解功能锻炼的方法和注意事项，包括踝关节主动跖屈/背伸、股四头肌训练、直腿抬高训练、主动/被动屈曲膝关节运动、床边压腿训练、步行训练等。出院时，向患者发放功能训练指导手册。出院后对患者进行电话随访，随访频率为每2周1次，每次随访时间10～15 min，目的是了解患者功能锻炼情况。嘱患者出院1个月、3个月时门诊复查。

1.2.2干预组 在对照组基础上实施Otago运动训练，运动方案参考文献[4]，由骨科医生、康复治疗师根据患者的具体情况确定运动强度，编制运动手册，拍摄运动指导视频。院内干预：患者出院前1 d，向患者介绍Otago运动的作用，观看指导视频，拆解动作，让患者迅速掌握运动要点。根据患者身体功能，制定后期康复强度和时间，发放运动手册和运动记录表，嘱患者家属如实记录术后训练的强度和进度。出院后干预：患者出院后进行居家日常锻炼，并对患者进行电话随访(同对照组)。

Otago运动宗旨是通过预防患者术后跌倒，提高患者运动依从性。Otago运动共由2部分组成，第1部分是热身运动、肌力训练和平衡训练。第2部分是步行计划。(1)热身运动：包括头部训练、颈部训练、身体仰伸、躯干旋转、踝部运动5组动作。头部训练：保持目光平视，左右缓慢扭转头部。颈部训练：整体平移、下颌放松。身体仰伸：挺胸抬头，循序渐进。躯干旋转：固定骨盆，脊柱整体缓慢旋转。踝部运动：尽量屈伸，闭眼增加角度。热身运动每周3次，每次5 min。(2)肌力训练：包括屈膝、伸膝、髋外展、提踵、勾脚尖5组动作。屈膝：站位，双手扶住桌子、栏杆或椅背等，将膝盖向后弯曲，脚尖向下，脚跟向上，尽可能接近臀部，恢复原位。伸膝：坐位，后背靠紧椅背，双臂自然下垂，两脚略分开，小腿部与地面垂直，大腿与地面平行。将患肢膝向上伸展，以与大腿部平行为宜，恢复原位。髋外展：左手扶住桌子、栏杆或椅背等，右手掐于腰部，侧面站立，右腿和右髋关节向右侧外展，恢复原位。提踵：站位，双手扶住桌子、栏杆或椅背等，两眼平视，两脚与肩齐宽，身体正直，两脚尖着地，抬起脚跟，使身体重心前倾，恢复原位。勾脚尖：动作要求同提踵，两脚跟着地，抬起脚尖，恢复原位。每组动作约6～8 s，做完上组动作后休息2 min做下组动作。随着患者身体的康复，运动量逐渐增加，一般锻炼2周后即可增加至初始运动量的2倍。出院后1个月开始负重训练，起始负重质量以患者重复动作6～8次无明显疲劳感为宜。肌力训练每周3次，每次20～30 min。(3)平衡训练：包括屈膝、倒着走、“8”字走、侧向走、脚尖-脚跟站立、脚尖-脚跟走、单腿站、勾脚走、提踵走、脚尖-脚跟倒着走、坐-立等11组动作。屈膝：站立，扶住辅助工具，两脚与肩同宽，身体下蹲使膝关节弯曲，以两膝盖在水平面的垂直点超过两脚尖为宜，恢复原位。倒着走：扶住辅助工具，后侧发力，向后走。“8”字走：扶住辅助工具，从起始点出发，先按顺时针方向走一个圆形，到原点，再按逆时针方向走一圈。侧向走：扶住辅助工具，先向左走，再向右走。脚尖-脚跟站立：扶住辅助工具，两眼平视，将右脚跟放置于左脚尖的前方，确保脚跟和脚尖在同一水平线。脚尖-脚跟走：动作要求同脚尖-脚跟站立，左脚向前走，确保脚跟脚尖在同一水平线。单腿站：扶住辅助工具，两眼平视，患侧肢屈曲，对侧站立。勾脚走：两脚跟着地，抬起脚尖，向前走。提踵走：两脚尖着地，抬起跟尖，向前走。脚尖—脚跟倒着走：动作要求同脚尖—脚跟走，向后走。坐—立：选择高度适宜的椅子，两臂交叉端于前胸，小腿部与地面垂直，大腿与地面平行，两脚稍分开，上半身稍向前倾，起立，坐下。平衡训练每周3次，每次20～30 min。(4)步行运动：出院1个月后，开始进行步行运动，手扶步行器，缓慢步行30 min，每周2次。干预组随访时间同对照组，以了解患者锻炼依从性。复查时间同对照组。

1.3观察指标

1.3.1恐动程度比较 采用恐动症评分表(Tampa scale forkinesiophobia，TSK)评价患者恐动程度，TSK包括从心理恐惧到生理疼痛总共17个自评选项，每项4个分值，1分为严重反对，2分为反对，3分为同意，4分为完全同意；其中第4题、第8题、第12题、第16题为反向得分。TSK总分17～68分，得分越高代表恐动程度越严重，TSK>37分即可诊断为恐动症。经胡文等[6]检测，TSK量表Cronbach′s α为0.778，重测信度组内相关系数(Intraclass correlation coefficient，ICC)为0.860，具有良好的信效度。

1.3.2两组患者跌倒风险比较 采用Berg平衡量表(Berg balance scale， BBS)评价患者跌倒风险，BBS包括站立、坐下、转移等14个选项，每项按Likert 5级评分法(0～4分)，总分0～56分，得分越高代表跌倒风险越低(平衡能力越强)，<40分提示有跌倒风险。杨雅琴等[7]报道BBS组间信度为0.968～0.985，组内信度为0.992～0.998，在评定平衡功能时具有良好的信效度。

1.3.3膝功能关节评估 采用纽约特种外科医院膝关节评分[8](Hospital for special surgeny knee score,HSS评分)对患者膝关节功能进行评价，HSS评分包括疼痛(30分)、功能(22分)、活动范围(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、关节稳定性(10分)，总分100分。≥85分为优、70～84分为良、60～69分为中、<60分为差。

1.3.4日常生活活动能力评价 采用日常生活活动能力量表(Activity of daily living scale,ADL)对患者日常生活能力进行评价，本量表包括躯体生活自理量表和工具性日常生活活动量表。躯体生活自理量表包括用厕、进食、穿衣、刷牙、行走、洗澡等6个条目；工具性日常生活活动量表包括购物、打电话、做饭、做家务、洗衣服、乘车、吃药、处理财务等8个条目。每个条目按照Likert 4级评分法，“完全做到”“有些困难”“需要帮助”“无法做到”分别赋值1～4分，总分56分。<14分代表日常生活活动功能正常，16～21分代表有不同程度的功能降低，≥22分代表有明显活动功能障碍。郑彩娥等[9]报道ADL的Cronbach′s α系数为0.822，内容效度为0.966～0.998。

2 结果

两组患者各项观察指标比较 见表2和表3。

表2 两组患者各项观察指标比较 分

表3 两组各时段交互效应

3 讨论

3.1跌倒恐惧对全膝关节置换术后康复的影响 全膝关节置换术是治疗晚期膝关节炎最有效的方法，其在改善患者生活质量、缓解疼痛、矫正畸形等方面发挥重要作用。但术后感染、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症会严重影响手术疗效，术后早期功能锻炼是促进膝关节功能恢复、降低并发症的关键。研究[10-11]表明，TKA术后早期功能锻炼可以按摩关节软骨，促进结缔组织向软骨组织转化，从而更好地适应关节状态。患者术前因受病痛折磨使平衡功能减弱，术后无法立即纠正平衡功能，对术后康复锻炼存在恐惧心理。蔡立柏等[12]报道称导致老年膝关节置换术患者术后恐动的原因主要有两方面，一是担心早期运动时造成关节的再次损伤，二是害怕功能锻炼会导致关节功能丧失。持续的恐动心理会使老年患者抵触早期功能锻炼，从而引起关节囊粘连、关节萎缩和静脉血栓等严重并发症。调查显示[13-14]，平衡能力减弱、害怕跌倒是影响老年骨折患者术后恐动的主要诱因。因此，选择合适的康复锻炼形式降低老年患者跌倒风险和改善术后恐动程度，是骨科护理人员的一项重要工作。

3.2Otago运动对全膝关节置换术后患者恐动程度的影响 Otago运动项目是以预防跌倒为宗旨的家庭干预措施，其通过逐步增强下肢肌肉力量、身体平衡能力和步行能力，以有效改善患者力量、平衡和认知功能。Turhan等[15]报道称即使全膝关节置换术后进行早期康复，患者平衡能力依然存在一定损伤，身体处于高跌倒风险，患者出于对跌倒的恐惧而害怕功能锻炼。Otago运动操作简单，不需要复杂的辅助工具，容易被老年患者接受和掌握。患者在后期还可以根据自己的平衡能力逐渐调整训练强度，增强身体的协调能力。李莺等[16]对脑卒中患者在常规康复治疗基础上实施Otago运动，结果发现84.8%的患者能按照要求进行训练，依从性较高。本研究对全膝关节置换术患者术后早期实施Otago运动，结果发现干预1个月、3个月干预组TSK得分显著低于对照组，BBS得分显著高于对照组(P<0.05)，说明Otago运动可以有效降低TKA术后患者的恐动程度和跌倒风险，为增加患者康复信心和功能锻炼积极性奠定了基础。

3.3Otago运动对全膝关节置换术后患者日常生活能力的影响 邱惠芝[17]报道称适当的恐惧跌倒可以对患者起保护作用，但是当恐惧跌倒而引起活动受限时，则会导致患者锻炼意识下降、恐动和肌肉萎缩。Otago运动项目共有2部分内容，第一部分包括热身运动、肌力训练和平衡训练三个环节，有助于快速恢复患者神经和肌肉功能；第二部分为步行训练，这亦是骨折患者术后最适宜的耐力训练方式，有助于促进患肢血液循环和加速成骨组织的形成。Gwynne等[18]报道称Otago运动可以改善人工膝关节置换术后患者的膝关节功能和日常生活功能，是一种有效的骨科术后功能锻炼措施。本研究对TKA术后患者实施Otago运动，在锻炼过程中，随着康复的进程，不断增加患者的训练强度，使患者膝关节功能逐渐恢复。研究结果显示，干预组出院1个月、3个月时HSS得分明显高于对照组(P<0.05)，说明Otago运动可有效促进TKA患者术后膝关节功能的恢复，并尽快的回归社会生活。TKA术后患者需要一定时间的卧床休息，给患者日常生活带来极大影响。本研究显示，出院1个月干预组ADL得分显著低于对照组，但3个月时2组ADL得分差异无统计学意义，说明Otago运动可以缩短患者日常生活能力的恢复时间，并可以增强患者康复锻炼的信心。

综上所述，TKA术后实施Otago运动，可以降低老年患者恐动程度和跌倒风险，促进膝关节功能恢复和改善患者日常活动功能，是一种有效的低成本家庭康复锻炼方式，具有一定的推广价值。在后续研究中，我们会继续扩大样本量和建立长期随访制度，以深入观察Otago运动对患者长期预后的影响。