供给侧结构性改革视域下养老机构医养结合优化路径探析

蒋 媚，黎昌珍

一、引 言

当前我国已步入老龄化深层快速发展阶段，尽管老年人经济水平得到明显提升，但整体健康状况却不容乐观。老龄群体在满足传统养老照护的低层次需求之后，医疗卫生服务继而成为该群体更高层次的第二大需求，因此，医养结合型养老服务受到社会各界的广泛重视。由于城市现有的医疗资源紧张，不能全面满足社会养老的多样化需求，因而由各类社会资本投资建设的医养结合型养老服务机构视作舒缓医疗机构资源供给压力的重要选择。作为对传统养老机构的创造性发展，医养结合型养老机构在社会化养老服务供给中的作用不容小觑。因此，须在推进养老事业发展的指导前提下，强调只有从生产和供给端对医疗卫生服务体系结构进行调整改革，同时契合老年人群体特征和自身需求，并进一步对社会治理方式进行创新，才能够切实保障和改进民生状况[1]。

二、医养结合型养老服务需求与供给现状

（一）老年人医养服务需求现状

据《中国统计年鉴2019》数据显示，全国65周岁及以上老年人口为16658万人，占总人口的11.9%，80岁及以上老年人口占全国总人口的2.12%，而高龄化趋势意味着老年人的病残率加大。此外，我国老年抚养比由2012年的12.7%不断上升至2018年的16.8%，反映出子女家庭养老负担也在不断加重。在我国人口老龄化呈现出增速发展态势下，对于顺应老年人口规模的养老服务供给而言无疑是一个重大考验。然而，除老龄化人口的基数大、增速快外，我国老年人口还显现出失能化、空巢化与高龄化等特征。当前，我国失能、半失能的老人人数约4063万人，占老年人口的18.3%，但在我国老年人口规模持续扩大的形势下，却伴随着核心家庭小型化发展，加上城市生活节奏加快，以致年轻子女无暇顾及生活不能自理的老人。尤其对“4—2—1结构家庭”而言，传统家庭养老功能正趋于弱化。在城市化背景和老龄化人口规模下，我国养老服务产业需求正呈快速上升趋势，这为社区养老服务机构赋予有益的生存发展空间。

（二）社会化养老服务供给现状

1.养老服务机构与床位基本供给情况

养老机构服务供给主要通过养老服务床位数以及每千名老年人拥有床位数的两大指标来体现。据《2019中国民政统计年鉴》最新统计数据，2010年以来，我国养老床位供给的增长速度不断加快，养老市场供给能力持续增强，但在2015年后增速开始趋于放缓。每千名老年人拥有养老床位数，虽比十年前有所增长，但与国家“十三五”规划每千名老年人35—40张、护理型床位比例超过30%的目标仍存在差距，甚至在2018年呈现出养老床位数量下降的趋势（见图 1）。

图1 全国养老服务床位数及每千名老年人拥有床位数

另外，全国养老服务机构与养老床位数按东、中、西部进行统计，呈现出明显的区域分布失衡现象，西部地区在养老资源拥有比例上最低，并且整体在供给数量和养老机构入住率上存在较大差异（见图2）。目前，全国养老机构床位空置率高达50%左右，并在不同区域面临“床位闲置”与“一床难求”的差异化局面。虽然东部地区养老机构和床位数数量占据优势，但在经济发达的地区如广州、上海、江苏等地公办养老机构床位严重紧缺，出现预定等候现象。而中西部地区的养老机构和床位数上虽不领先，但云南、贵州、甘肃、河南等地养老床位入住率却不足50%[2]，出现养老资源供需错位现象。

图2 2019年全国养老服务机构基本供给情况

2.养老服务专业人才供给

养老服务机构队伍主要由生活照料人员、医护人员、管理人员以及后勤保障人员等构成。民政部《全国民政人才中长期发展规划（2010—2020年）》指出，全力打造和培育适度规模、结构合理和素质优良的人才队伍，2020年我国养老机构护理人员力争达成600万人的目标，实现人才队伍规模与民政社会管理和社会服务需求相匹配[3]。然而，我国失能、半失能老人约为4063万人，如按国际上失能老人与专业护理人员3∶1的配置标准，我国所需养老护理员人数至少为1300万人；若遵照国际标准中不能自理的老人与专业型护理人员1∶3的配置标准，我国至少需要20万专业护理人员。而当下我国养老服务专业护理人员还不足50万人，尤其是持证人员未达2万人。虽然护理人员比例占到机构人员的53%，但医护人员比例大约仅有12%[4]，由此表明全国养老服务人才缺口巨大。

三、养老机构医养服务供需结构性失衡表现

我国在养老服务供给中仍有不足之处，主要表现在全国资源分配不均、养老医护功能层次较低、医养结合型专业人才匮乏以及资金供给渠道单一等供给侧结构性问题。

（一）资源供需不匹配

我国老龄服务产业在全国地区范围内的差异性显著，直观表现为各省区养老服务机构发展不平衡，养老机构数和床位数地区间差异巨大，养老机构服务供给与当地养老需求不契合，供求矛盾依旧严峻。我国养老床位数尽管在整体上显著增长，但却未达到“十三五”规划所要求的每千名老年人配置35至40张的目标。对比经济发展水平差异显著的东西部地区，却同时呈现出“一床难求”与“床位闲置”的现象。譬如，在财力雄厚的北京、上海、福建等地，城市养老服务机构的医养结合配套设施和服务质量相对较高，且老年人支付能力和追求高品质生活意愿较强，以致许多老年福利院入住需要提前办理排队登记手续，出现“一床难求”的现象。反观在居民给付能力较弱的地区仍开设有多家养老机构，且大部分医疗服务设备简陋，养老产业发展缓慢，以致于许多养老机构入住率偏低运营难度大，形成床位空置闲置的供过于求局面。加之，我国公办与民办养老机构的设立比例也对入住率产生重要影响，大部分老年人倾向于选择具有服务保障、价格亲民的公办养老机构，进而导致公立床位成为一种稀缺性养老资源，造成公办与民营养老机构入住率失衡。

（二）医护功能层次低

中国老年群体的主要疾病为糖尿病、心血管疾病以及肺部感染等，未来人口快速老龄化将会加重慢性非传染疾病的社会负担。在此背景下，打破我国人口老龄化的困境亟待科学走上“健康老龄化”之路。从整体养老服务消费偏好上看，人们侧重选择医养结合型的社会化养老机构，能同时满足医疗保健双重需要的优先考虑。但从现实情况来看，我国养老机构在医养结合设施配置上仍处于劣势，全国范围内具备医疗卫生设施的养老机构仅占54.7%，近半数养老医疗服务机构未能同时将医养结合设施相匹配，而仅限于与社区周边的医疗服务中心共享医疗护理资源[5]。而失能、半失能老年人群作为养老特殊群体，需要较高水平的全天候生活照料、身体调养和精神慰藉，甚至是较长周期的专业化康复治疗。在多数医养服务机构存在医疗设施欠缺的情况下，身体欠佳的老年人要满足自身医疗保健方面的需要则只能选择入住医疗卫生机构，长此以往便易形成医疗资源的滥用，医院“压床”“挂床”的负面行为层出不穷，同时也是对医保资金的浪费[6]。虽然缺乏医疗配套设施的小规模养老机构，能够在日常给予老年人初步性健康诊断，然而当面临突发性疾病时，难以把握黄金时间进行科学救助。医养服务机构缺乏疾病防治、慢性病医疗和康复护理等理疗服务亦反映出老年健康保障仍未到位的缺陷。

（三）医养型人才紧缺

养老机构若要全面提升养老服务品质，必须将“医养康护”新型模式作为未来发展的目标，而目标的实现关键在于“人”，尤其是医养型护理人才。然而，当前我国养老护理业中却存在“护工荒”问题，主要表现为招不进、留不住、素质低等诸多问题，究其原因在于社会高偏见、轻培训、低待遇、高劳动强度等多重影响，进而演变为医养结合服务供给的瓶颈[7]。据2020年3月民政部养老服务司数据，当前全国有4万个养老院，共入住200多万老人，但工作人员仅为37万人，而其中具备护理员资质的仅为20多万人，说明当前专业医护人员严重短缺。此外，每个护理员平均需照顾近10位老人，且大部分为失能、失智老人[8]。依照国家民政局标准，医养结合养老机构须设立至少一名工作满五年以上的职业医师，但目前多数养老机构护理人员配置未达标，尚未形成完备的养老护理人才阶梯管理体系[9]。若不采取激励措施、建立起科学系统化的医养型服务人才培育体系和教学培训机构，在未来仍会呈现职业化人才缺口不断扩大的态势。

（四）资金供给渠道单一

充足的资金投入是生产要素的关键构成，是医养结合服务行业稳健发展的重要前提，也是后期提升养老服务质量的必要条件。养老服务作为一种准公共产品，故在养老服务供给中需政府发挥公共职能的作用，为养老机构的正常运作给予财政补贴的支持。因为资金供给贯穿于养老机构投入运营的过程，包括前期用地住房建设、医养软硬件设备购置、人员配置等各个重要环节。最初政府财政投入原本是以保障托底性养老服务为目的，但随着老龄化加剧而逐渐转变为财政负担，使政府推动医养结合服务动力不足。在此情形下，容易造成政府对公办养老机构倾斜性支持，而民办养老机构则自负盈亏，在市场竞争中存在“挤出效应”[10]。另一方面，社会资本进入医养结合领域存在诸多困难，如土地资源使用稀缺，民间借贷融资难、资本回报率偏低、经营风险较高等。当前，在养老机构主要依靠政府财政拨款、税收优惠等政策支持维持经营。在面临社会养老服务需求各异、生活水平日益提高的环境下，单一的资金供给渠道无法最大限度满足居民需要。因此，政府除提供保障性资金之外，需要政策鼓励和积极引导社会资本参与到医养结合产业建设之中，加大养老服务市场供给力度，拓宽医养结合养老服务多主体筹资渠道。

三、供给侧结构性改革视域下优化医养结合服务的路径选择

医养结合养老服务供给侧结构性改革，旨在顺应老年人养老服务的消费趋势及规律，对供给侧的资源要素和产品服务进行优化配置，适度增加供给规模，进而促进社会养老服务市场有效供给，实现供给侧和需求侧的总量平衡[11]。

（一）完善监督评估机制，保障老年人服务需求

“医养结合”养老模式主要涉及养老、医疗服务和医疗保险等诸多方面，对应的监管机构有民政部门、卫健委、社会保障部门等，然而各部门间对医养结合的职责界定模糊，在具体的准入标准、政策执行、责任承担等方面尚未形成统一明确的养老服务监管和评估体系。[12]如此形成多头管理、职能交错的情形，医养结合的事权鉴定难以落实，成为健康养老政策保障的难题。故此，破解现实困境的首要步骤是建立多部门联动监管体系，科学规划医养结合部门职责，打通部门间政策壁垒，协调民政部、卫生行政部门、老龄办和医保部门等在内的横向联系[13]，从而在医养机构准入建设、医护人员职责规范和行业服务评定上形成统一的标准以及协调配合的监管机制，严格治理养老服务行业，促使“医”和“养”资源得以充分合理使用。其次，为更好地提供老年群体多样化和个性化的养老服务，可设立专业性老年人健康能力等级评估与养老机构星级评定。以服务对象的自身状况作为标准，遵照自理能力和可支付水平推荐选择所需的养老机构，享受按需照护的服务供给。例如针对患有慢性疾病、失能失智的老人，由具备长期医疗护理、临终关怀等服务产品在内的养老机构接收并照护，突破公办养老机构床位不足、医养资源不均等瓶颈，从而实现资源合理共享，化解“一床难求”与“床位闲置”之间的矛盾。除此之外，应当设立政府部门之外的由社会力量组成的第三方监督评估机构，积极引导并且鼓励社会各界共同参与到医养结合建设之中，公平公正地对政策执行效果进行严格审查，以减少资源铺张和闲置。必要时各级政府可建立不同级别医养结合养老机构中的转接分流机制，以提升服务对象的满意度，提高养老服务供给的质量和效率[14]。

（二）推动智慧型养老服务，搭建网络信息化平台

《智慧健康养老产业发展行动计划（2017—2020年）》指出，充分合理使用网络信息技术如云平台、互联网等，积极打造医养结合养老服务多渠道供给，推动智慧养老服务应用平台建设，为医养结合领域提供精准的信息共享，进而最大限度促进养老与医疗资源的优化配置。智慧型“互联网＋医养结合”服务平台建设视为突破传统养老方式的新型实践。例如，广西作为国家级医养结合供给侧结构性改革的试点单位，已开启实施智慧养老、信息化养老新模式，在“互联网＋养老”创新服务供给上搭建养老信息综合管理系统，促成自治区、市和县三级信息的互通共享；民政部依托信息管理系统进行全方位监管，提高了工作实效性和便于科学管理[15]。此外，给老年人佩戴终端设备如智能手表、手机以及可穿戴设备等，加之电脑远程交流、远程血压监测器、远程血糖仪等终端设备的采用，为“互联网＋医养结合”创新技术的应用提供了保障。通过建立虚拟化远程信息平台，能够有效节省人力资源的投入，并且实现云平台个人健康电子档案的大数据记录服务，实现智能化健康数据实时监测与信息共享。值得关注的是，通过采用远程医疗服务平台，能够提供预约挂号、快捷通道、网络会诊等快捷便利化服务，使老年群体充分享受优质高效服务。

（三）构建专业人才培育体系，打造医护人员队伍

打造专业化养老服务人才队伍毋庸置疑成为养老服务行业发展以及评判服务质量高低的关键，“医养结合”创新服务理念决定了医养型护理人员的职业素养要高于传统养老机构护理人员。从我国养老人才培育体系上看，亟须建立养老护理人员培育制度，培养一批综合接受过护理学、老年学等专业基础知识，且具备实践经验的养老护理员、营养师等各类专业人才。首先，培育医养护理人员的重要前提是打破传统社会观念，消除“低人一等”的职业偏见。养老服务从业人员与老年人之间是一种相互尊重与履行契约的关系，而不是被扭曲的低人一等，因而通过正面宣传树立起平等和相互理解的关系、增强养护人员的职业认同感，才能更好地给予老年群体人文关怀。其次，设立高校医养结合教育课程体系，严格落实护理人员从业资格鉴定，为养老服务市场提供可靠人才储备。人才培养可通过开办老年护理学、生活照料、心理学等多方面课程，并采用校企合作、社会养老机构培训实习等形式提升学员的实践能力，从而构建一体化培育模式。此外，据《2019中国大学生养老服务就业意愿调查报告》统计，期待3001—7000元为从事养老服务工作的税前月薪水平的大学生占七成。故完善养老护理人才激励机制对维持养老机构的稳定运营同样至关重要，其中最为迫切的是提高服务人才的薪酬待遇和完善职业保障体系，并从外在改善工作环境，以此获取工作回报和强化心理公平感。

（四）PPP模式引入医养产业，实现多元主体供给

“十三五”规划纲要指出，为保障基本民生、提升人民生活水平，强调开放市场与完善监管相结合，致力于增加医疗、养老、文化等领域非基本公共服务和产品的有效供给，不断提供高质量的服务产品以及个性化的服务方案，从而让公众充分享便捷高效的优质服务[16]。故而，创新公共服务供给方式需要通过引入市场竞争机制，采取特许经营、战略合作或竞争性评审等手段，积极吸纳社会多方主体的参与。

将PPP模式纳入社会化养老机构服务供给，减少探索养老服务资源分配失衡、适应老龄化形势和市场需求的创新路径。依据PPP模式运用于医养结合领域的公私程度和职能设置标准进行划分，当前医养结合机构以公建民营、民建公助、民建民营三种方式为主[17]。如此吸纳社会多元主体开展医养结合服务，实施“利益共享、风险共担”的合作机制将有效缓解国家财政压力。对于养老机构而言，企业、社会组织的逐利性质必然要向市场提供专业高效的养老服务产品，能够最大限度满足老年群体的多样化需求。加之，社会组织还拥有运营管理、技术、信息、融资等方面的优势，这将有助于转变政府职能，使其从繁杂琐碎的日常事务中解脱出来，真正实现政府在养老机构中的保障托底功能，而重点关注社会中失能、半失能、失智等贫困老年人群的生活状况。因此，在医养结合服务领域中嵌入PPP模式，不仅具有吸纳社会资本降低养老服务投资风险的优势，还利于养老机构服务的长效供给。总而言之，此举既能体现政府兜底和保障市场经济的角色，又能为社会组织实现收益共享，最重要的是能满足老年群体的服务意愿，真正从根本上营造社会“多赢”局面，又照应医养服务供给侧结构性改革的本源目标。因此，PPP模式将成为实施健康中国战略的大势所趋。

四、结 语

为适应老年群体多样化、高层次的养老服务和医疗保健双重需求，医养结合型养老机构成为社会化养老服务的供给主体。在供给侧结构性改革视域下，我国医养型养老机构需要对要素资源以及产品服务进行优化配置，综合考虑完善监督评估机制、信息平台建设、构建人才培养体系以及嵌入PPP模式等在内的路径选择。总之，需将政府“有形之手”与市场“无形之手”相结合，在社会养老服务多元主体供给下，构建医养服务供给端资源监管、信息技术、人才队伍与资金供给相融合的长效机制，以期实现老年医养结合服务的持续优化与切实提高老年群体养老满意度的双重目标。