浅谈建立医疗意外保险制度

[摘要] 在我国司法实践中，对医疗意外的损害赔偿主要通过公平责任原则来处理，但是，这种责任分配模式对医患双方都有很大的局限性，不利于医疗纠纷的处理。尽快建立医疗意外保险制度，切实维护医患双方的合法权益，是解决此类纠纷的一个出口。该文从医疗意外保险的必要性出发，探讨应怎样设立医疗意外保险，保险的具体运作模式、保险赔付以及保险赔偿责任的范围等。

[关键词] 医疗意外;公平责任;医疗意外保险

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）03（c）-0191-03

Talking about the Establishment of Medical Accident Insurance System

SHI Ya-qiong

Tianjin Binhai New Area Traditional Chinese Medicine Hospital， Tianjin， 300451 China

[Abstract] In China's judicial practice， compensation for medical accident damage is mainly handled through the principle of fair liability. However， this mode of responsibility distribution has great limitations for both the doctor and the patient， which is not conducive to the treatment of medical disputes. Establishing a medical accident insurance system as soon as possible， and effectively protecting the legitimate rights and interests of both doctors and patients， is an outlet for resolving such disputes. This article starts from the necessity of medical accident insurance， and talks about how to set up medical accident insurance， the specific operation mode of insurance， insurance compensation and the scope of insurance liability.

[Key words] Medical accident; Fair liability; Medical accident insurance

随着我国公民法律意识、权利意识、维权意识的提高，医疗纠纷数量上呈现快速增长态势，医患关系对抗出现加剧的趋势，处理稍有不慎，极易引发突发事件，甚至酿成群体性事件。如何有效预防和妥善化解医疗纠纷，防止群体性事件发生，构建和谐医患关系，成为当前建设和谐社会的重要内容[1]。近年来，我国一直在积极总结解决医疗纠纷的经验和途径，医疗责任险已在全国逐渐推行，一定程度上缓解了医患矛盾，但医疗责任险无法处理医患双方均无过错或是过失的情况，故其局限性也在逐渐显现。为了更好地解决医患双方的矛盾，探索建立多层次的医疗保险来补充医疗责任险显得尤为重要。

1  案例

患者男性，12岁，主因“右大腿咬伤，流血半小时”入院，呼吸、脉搏、血压等无异常。右大腿两侧皮肤破损，伤口较深。在全麻下行清创术，术中见股前外侧皮肌筋膜部分断裂，股直肌完全断裂，右小腿内踝处散在皮肤破损。进行缝合，手术顺利。术后2 h，患者清醒，述口渴。术后5 h腹胀，12 h患者发烧39℃、恶心呕吐、烦躁不安、口唇发绀，呼吸停止，心率缓慢，血压测不到。经抢救无效死亡。尸检解剖结果表明，患者属胸腺淋巴体质，是一种特异体质，胸腺肥大、肾上腺萎缩、全身淋巴结肿大。这种体质的人，体质较弱，抵抗力以及应激能力均差，可能由于一些外界刺激，如吵架、情绪激动、运动或因轻微疾病、疫苗注射、小的手术、抽血等，甚至在睡觉时做噩梦都有可能导致其发生猝死。因此，患者的死亡是医务人员实难预料、无法防范及避免发生的，属医疗意外。

2  医疗意外的法律责任

这种医患双方均无过错但对患者造成损害的情况被称为医疗意外。在医疗意外中，医务人员的诊疗行为尽管在客观上造成了患者损害的事实，但因其没有主观上的故意和过失，而是因为不能预见或不可抗拒的原因所引起的，因此，醫方没有过错。而对患方来说，也不存在主观过错，因而双方都没有过错。在医疗意外中，由于医患双方均无过错，法院在判定责任时，通常根据《民法通则》第132条的公平责任来确定。尽管法院适用公平责任原则判决医患双方共同承担损害负责，在法律上有根据，但在实际生活中，就其经济效益和社会效果而言，有很大的局限性[2]。

从医院方面来说，公平责任原则不是依据医方的行为来确定责任，而是根据患者所受损害采取的一种补救方法。但医疗行为本身就具有损害性、高技术性和高风险性，如果只要发生了损害后果，不论医方是否有过错或过失，就要医方承担责任，对医方显然是不公平的。

从患方来说，即使依据公平责任，由医方承担了一部分赔偿或补偿，但自身仍要承担另外的一部分损失，且一旦意外发生，有可能面临后续的治疗需要花更多的钱，也加大了患方经济压力。

从社会角度来说，其一，医患双方矛盾的加剧不利于社会的和谐稳定;其二，医疗风险是不可预估且不可控制的，它的高风险及责任的承担会使医务人员惧怕，从而不敢采用新的医疗技术，只采取保守性的治疗，显然不利于患者的病情治疗以及整个社会医疗技术水平的提高，最终必然会阻碍国家整个医疗卫生事业的发展。

由此可见，发生医疗意外后，医患双方均要承担许多不利的后果，不仅均要承担法律诉讼成本，而且要承担巨额的经济损失，耗时耗力耗费用，增加经济成本，浪费诉讼资源，因此非常需要找到一个能尽快解决问题的方法，下面将探讨如何通过建立医疗意外保险制度来缓解此问题。

3  医疗意外保险制度

3.1  什么是医疗意外

什么是医疗意外，哪些属于医疗意外？对于医疗意外的界定，学术界有不同的观点。综合其特点来说，医疗意外是指医患双方均无过失和过错，受现有医疗条件的限制，或因患者特殊体质而出现难以预料和防范的不良后果。它与医疗事故存在本质上的区别，医疗意外是医务人员没有主观上的过失或是故意，且对不良后果的发生是难以预料和防范;而医疗事故是医务人员在诊疗活动中存在主观过失，因违反医疗卫生管理法律法规或诊疗规范、常规等造成的医疗损害。从《医疗事故处理条例》第33条来看，现行的医疗意外主要有以下可能：①在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;②在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;③在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;④无过错输血感染造成不良后果的;⑤因不可抗力造成不良后果的[3]。综上特点来看，医疗意外有以下几个特点：① 主观上，医患双方均无过失和过错;②客观上，医方造成了患方的损害后果;③损害后果的发生难以预料和防范，具有偶然性、不可预见性;④从法律层面明确规定了不属于医疗事故[4]。

3.2  我国建立医疗意外保险制度的可能性

3.2.1 建立医疗意外保险制度是世界各国发展的趋势，符合我国社会发展的需要  发达国家高度重视医疗风险的防范与管理，在具体实践中形成了众多形式的医疗保险制度，有效降低了各类医疗风险对医疗带来的威胁，不仅对患者给予了充分经济保障，而且保障了医方的合法权益，使医方摆脱束缚，在患者病情需要的情况下能够没有顾虑地使用新技术、新方案等高风险的治疗方式，从而提高了整个社会的医疗质量和效率，促进医疗科学的进步与发展。

从我国实践来看，建立医疗意外保险制度，不仅可以使医疗机构从这部分医疗纠纷中解脱出来，分担医疗机构的压力，同时也保障了患者的合法权益，使遭受意外的患者能够及时得到经济补偿， 为后续的治疗提供基本保障，有利于缓解医患双方的矛盾，是我国经济社会发展的需要[2]。

3.2.2 可作为医疗风险的管理手段，补充医疗责任保险现阶段，医疗责任保险在我国大部分城市地区医院得到了推广及落实，在医疗纠纷调解、经济赔偿等方面发挥了积极作用。它是指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。它是以医方存在过错为前提，在医务人员医疗行为有过错，并对患方造成医疗损害时，由保险公司承担的赔偿责任。可见，建立医疗意外保险，在医疗人员医疗行为无过错和过失的情况下，可以作为医疗风险的管理手段，补充医疗责任保险，进一步缓解医患双方的矛盾和冲突[5]。

3.3  探索建立医疗意外保险制度

3.3.1 设立方式  鉴于医疗意外保险是一项新的尝试，可参照医疗责任保险设立方式，首先由上级卫生行政主管部门牵头，在部分保险公司及三级综合医院进行试点，逐步完善，在取得成效后，逐步推广至大部分三级公立医院乃至二级公立医院，并吸引更多民营医院自主参保。

3.3.2 保险具体运作模式  医疗意外保险应根据门诊、住院、手术或病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式，根据保险自愿的原则，鼓励所有患者在就医过程中参保，保费可由医患双方共同承担，在经济条件允许的情况下，政府也可以参与进来，减轻医患双方的经济压力。由患者或其亲属和医方以及承保的保险公司订立医疗意外伤害保险合同，在医疗机构挂号接受诊疗服务时投保，由医方代办理承保手续，发放保险凭证。此外还可以考虑根据患者年龄、原有其他疾病等风险因素，不同类别的患者保费略有不同。这需要保险公司在充分调研情况下作出分类，并在实践的基础上逐渐调整，明确医疗意外保险的具体内容。

3.3.3 保险的赔付  患者在医疗过程中只要出现医疗损害，承保的保险公司首先应根据患者保单对患者进行赔偿（患者过错行为导致的医疗损害除外），保证患者在第一时间能拿到保险赔付，及时进行后续治疗，缓解患者矛盾[6]。然后，可再根据损害责任进行分担。如果是医务人员的过错对患者造成损害，应由医方承担赔偿责任，保险公司有权向医方追偿或是根据医疗责任保险由保险公司承担;如果属于医疗意外，则由承保医疗意外保险的公司承担。另外，强调一下，保险公司设置医疗意外险的赔付手续一定要简便，方便患者，否则繁杂的手续可能会使患者无所适从，不利于医疗意外保险的使用和推广。

作为医疗责任险的补充，医疗意外险在补偿程序上绕过了“医疗责任”的认定，即一旦出现意外并造成患者损害，无论意外医方是否有过错和过失，投保的患者均可直接从承保的保险公司得到补偿，程序简单，有助于解决医患纠纷，避免医患双方矛盾升级[7]。

3.3.4 保险赔偿责任的范围  建议医疗意外保险赔偿责任的范围为死亡补偿金、残疾补偿金以及后续治疗的医疗费用。各项费用的补偿限额可以参照医疗责任险在医疗意外保险合同中约定。其他如营养费、护理费等暂时不作为保险的赔付范围，待医疗意外保险逐渐发展成熟后可以逐步考虑进来。

4  结语

建立医疗意外保险，将其与现行的医疗责任保险有机地结合起來，从不同的层面对医方和患方提供保障，不仅最大限度地维护了医患双方的合法权益，也为构建社会主义和谐社会贡献了力量。

[参考文献]

[1]  陈维力，冯杰，黄毅飞，等.浅谈我市医疗纠纷的现状及预防处置对策[J].中国卫生法制，2016，25（5）：64-67.

[2]  邓虹.李晓堰.陈颖.医疗意外适用“公平原则”的弊端及应对[J].昆明医学院学报，2007（6）：119-122.

[3]  国务院.医疗事故处理条例[Z].2002-4-4.

[4]  李彦凯.范薇.陈燕华.医疗意外险运行模式研究[J].卫生软科学，2017（1）：11-14.

[5]  李家鑫.杨静.浅议医疗责任险和医疗意外险[J].中华全科医学，2016（1）：136-139.

[6]  碗旭照.肖鹏.我国医疗意外保险的不足及完善[J].中国医学伦理学，2018（1）：83-86.

[7]  高晓喆.从医疗纠纷案件看医疗意外险的完善[J].中国卫生产业，2017（12）：30-32.

（收稿日期：2019-12-29）

[作者简介] 石亚琼（1984-），女，天津人，本科，研究实习员，研究方向：医院行政管理。