从健康县域到健康中国

“没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现‘两个一百年奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。”习近平总书记的指示言犹在耳，医改的进程稳步向前。

近五年来，国家层面相继颁发了《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》以及《国务院关于实施健康中国行动的意见》等重磅文件，将全民健康提升到国家战略，为落实这些重大决策，我国各级卫生健康相关机构都在紧锣密鼓地按照要求实现改革成果落地。

沈雁英中国健康教育中心教授、中国医师协会常委、中华抗衰老保健协会首席健康教育专家、中国中医药文化发展委员会副主任、原北京朝阳医院副院长

郡县治，天下安。县域在医改中的地位极为重要。然而，我国现阶段医疗资源城乡分布并不均衡，优质医疗资源主要集中在城市，农村医疗资源严重不足。缩小城乡差距，理顺医疗秩序，形成分级诊疗、双向转诊的新格局，加强县域医疗能力成为健康中国战略下的首要问题，而此次新冠肺炎疫情的暴发也给我们的县域医改提出了新的思考。

不断加大公立医院建设力度

在这次新冠肺炎突发疫情防治、防控的过程中，全国上下一盘棋，群防群治，体现了我们国家社会主义制度的优越性。全国其他省市之所以能为湖北省、能为武汉市提供如此多的医护人员和设备力量支援，也是体现了公立医院的救助优势和保障作用。实践再一次证明，公立医院在我国医疗服务体系占有主体地位，发挥着主导作用。

而根据国家卫健委统计信息中心数据，截至2019年11月底，3.4万个医院中，公立医院1.2万个，民营医院2.2万个。目前，民营医院占比已经超过64%，在数量上具有绝对优势，然而在这次疫情中，与数量形成鲜明反比的则正是民营医院的抗疫表现，在这次关乎14亿人民生命健康与安全的重大疫情面前，民营医院却几乎“缺席”，实在需要我们深刻反思。

我们需要明确，目前县级医院服务覆盖人口9亿多，占全国居民总数的70%以上，保证基层医疗机构的“公有制”主体，是无可争论的必要基础，在此基础之上，应继续加快县级公立医院的改革力度，加大对县乡村公立卫生机构的资源投入，加强其服务能力建设以全面保证人民群众的生命健康与安全。

首先，县级公立医院应加快县域“医共体”建设，以一家（或若干）县级机构为龙头，其他若干家乡镇卫生院、社区卫生服务中心为成员单位的方式组建医疗集团，然后对集团内进行人、财、物、服务等统一管理。建立先进完善医院管理制度和医疗质量管理体系，提高管理效能。

其次，提升县级医院医务人员薪资待遇水平，切实落实办医主体责任。县级公立医院人才流失原因主要是工作强度大、薪资水平低、人才落户政策欠缺、三甲医院虹吸作用。应提升县级医院医务人员薪资待遇水平，具体医改政策中适当向医院及医务人员待遇倾斜，让医务人员高强度的付出拥有对应的合理收入，从而激发广大医务人员的工作热情，防止人才外流。

第三，加强城乡医院对口支援制度，促进优质资源下沉。健全和巩固常态化合作关系，提升县乡村公立医疗机构自我发展能力，尽快建成“疑难杂症不出省，大病难病不出市，急症重症不出县，小病慢病不出乡”的健康服务体系。

中西医结合，中西医并重

去年10月，习近平总书记对中医药工作曾作出重要指示：中医药学包含着中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中华文明的一个瑰宝，凝聚着中国人民和中华民族的博大智慧。新中国成立以来，我国中医药事业取得显著成就，为增进人民健康作出了重要贡献。

习近平總书记还强调，要遵循中医药发展规律，传承精华，守正创新，加快推进中医药现代化、产业化，坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业和产业高质量发展，推动中医药走向世界，充分发挥中医药防病治病的独特优势和作用，为建设健康中国、实现中华民族伟大复兴的中国梦贡献力量。

在这次抗击新型冠状病毒肺炎阻击战中，国家卫健委发布的诊疗方案，每一版都涉及发挥中医的作用，并给出中医药治疗方案，同时还派出多批由著名中医专家组成的中医治疗国家队。数据显示，全国新冠肺炎确诊病例中有74187人使用了中医药，占91.5%，其中湖北省有61449人使用了中医药，占90.6%。临床疗效观察显示，中医药总有效率达到了90%以上。未来，在县域医改的进程中，中西医并重的发展模式应得到明确。

实践证明中医药在疾病预防、治疗、康复方面效果显著。特别是中医药在基层有着广泛的群众基础和生命活力。从安徽天长市医改经验模式到浙江长兴县医改经验模式，中医医院牵头组建的医共体都大有可为、大有作为，彰显了中医药在防病治病中的独特优势和价值作用，在解决基层群众“看病难、看病贵”问题中发挥了重要作用。

各地应深入研究县域中医药发展扶持政策，聚焦县级中医院功能定位、县乡中医药服务体系构建、中医药人才队伍培养等重要问题，加快“基层中医化、中医基层化”步伐。牵头县域医共体建设的综合性医院也应定期研究医共体中医药工作，加强中医科和中药房建设，积极推广应用中医药适宜技术，切实满足人民群众的中医药服务需求。

健全健康管理服务，培养基层全科医生

过去，大多数人对于健康的关注，通常是在生病后需要去医院看医生时。曾经建立的医疗卫生服务体系以治病为主，但并未涵盖慢性病。随着老龄人口增加、慢病人口增加，医疗服务人员、体系等方面都发生变化。

随着人们对健康管理意识的提高，人们开始意识到健康管理的重要性，医院仅仅为患者提供疾病治疗的服务已经不能满足大众对健康的需求，因此，这就要求医院将健康管理系统融入到医疗卫生服务体系中，对居民身体健康状况进行长时间监护管理，并通过相关的健康信息进行疾病的预分析诊断，做到“预防为主，防治结合”，为居民提供更深层次的健康管理服务。

未来在县域医改中，建设医养结合的健康管理体系显得尤为重要，这也是落实分级诊疗制度、带动区域医疗卫生发展的需要。健康管理体系的建设可以帮助基层医院实现预防为主、综合防治重大疾病，管理为本、长期随访慢性疾病的重要举措，使广大人民的基础医疗需求在家门口即可得到满足。

此外，可以预见的是，与健康管理服务相对应的便是对于全科医生的广泛需求。

全科医生是在基层承担预防保健、常见病与多发病诊疗、疑难病症转诊、病人康复和慢性病管理以及健康管理等一体化服务的医生，应该是以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的多面手。

从目前来看，我国县域的全科医生大多是通科医生经过转岗培训取得职称，很少有专科医生直接转岗。一线工作的全科医生绝大多数没有经过系统的、专业的培训，对全科医学知识的掌握和全科医学服务内涵的理解都有很多不足之处。但即使是这样的全科医生，目前在我国也严重不足。据相关资料表明，发达国家全科医生占医生总数的30%—60%，而我国目前只占约5%。

在县级医疗三级网络中，最初级的是乡村医生，大多没有执业医师资格;第二级是乡镇卫生院和社区卫生服务中心，第三级是县级公立医院。全科医生是服务于农村和社区居民的基层医生，在国家教育体系没有完善的情况下，积极提高全科医生待遇，鼓励现有的专科医生经过培训转岗不失为一项可行的措施。在积极完善县域医疗卫生一体化的同时，应该充分发挥县级公立医院培养全科医生的主体作用。基层医疗机构的全科医生，即便是已经获得全科医生职称的，也仍然需要定期或不定期地到县级医疗机构培训学习，以开阔其眼界，提高其水平和能力。

增强县域医共体合理诊治、主动做好预防保健和健康管理的内生动力，强化基本医疗、公共卫生和家庭医生服务能力，加快推动从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变、从“看病花钱”向“防病省钱”转变，这正是我们努力打造“健康縣域”的目标和动力，也是实现“健康中国”的广泛基础。

作为医改中最重要的一环，以提升基层医疗服务能力为核心的县域基层医疗改革是重中之重，过去10年来取得了令人瞩目的进展，通过近年国家卫生健康委所做的工作预判，未来，中国县域基层医疗的进步不可限量，“健康中国”指日可待。

（本文由记者刘源隆采访整理）