从GOLD 2019评估工具的重要更新看慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗的变化

叶小萌 徐爱晖

慢性阻塞性肺疾病是世界范围内发病率和死亡率最高疾病之一,预计到2020年慢阻肺将成为全球第三大死因[1]。合理评估慢阻肺患者病情有助于更好的指导药物治疗,根据GOLD评估分组方法，不同组别患者的推荐用药不同，其疗效也各不相同。本研究通过使用GOLD 2016、2017以及2019三种不同的慢阻肺综合评估工具对慢阻肺病人进行评估，探讨GOLD 2019与GOLD 2016、2017之间的差异，并分析其带来的意义。

资料与方法

一、研究对象

研究纳入2019年6月至2019年10月就诊我院的97例慢阻肺稳定期患者，性别不限，年龄大于40岁，所有患者的诊断符合GOLD 2019诊治指南[2]。排除标准：①近一月内有慢阻肺急性加重或者其他呼吸系统感染疾病；②合并严重的心、肝、肾疾病及其他的疾病；③对慢阻肺评估测试问卷(CAT)理解困难，不能独自完成。

二、研究方法

1.一般资料：收集患者的一般资料包括性别、年龄、过去一年内急性加重次数以及因急性加重住院次数。

2.外周血嗜酸性粒细胞测定：所有入选患者均完成血液中嗜酸粒细胞计数测定。

3.肺功能分级：根据吸入支气管舒张剂后的肺功能结果将入选者进行肺功能分级。

4.CAT评分：采用慢阻肺评估测试问卷[3]对入选者进行评分，保证患者完全理解无误后，由患者独立完成，并当场收回。

5.综合评估分组及推荐用药情况：根据 GOLD2016、 2017以及2019评估工具，将慢阻肺患者分为相应的ABCD四组。比较三种评估工具对入选者病情评估分组以及推荐用药情况的差异。

三、统计学分析

结 果

一、患者一般资料分析

共选取慢阻肺患者97例，其中男性78例，女性19例，平均年龄为69.85±8.13岁。最近一年内急性加重次数平均为1.16±0.85次，所有患者均完成血液中嗜酸粒细胞计数测定、CAT评分以及肺功能检查，其中血嗜酸粒细胞计数为110(270)，CAT评分为10.93±5.24，第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1% pred)为54.95±20.78，患者一般资料、CAT评分、肺功能结果(见表1)。

表1 患者一般资料

二、肺功能分级结果

根据GOLD肺功能分级法，I级患者13人，Ⅱ级患者32人，Ⅲ级患者44人，Ⅳ级患者8人(见表2)。

表2 肺功能分级结果

三、病情评估分组结果

根据GOLD 2016评估工具，A组患者20人(20.6%)，B组患者25人(25.8%)，C组患者32人(33.0%)，D组患者20人(20.6%)。根据GOLD 2017评估工具，A组患者36人(37.1%)，B组患者35人(36.1%)，C组患者16人(16.5%)，D组患者10人(10.3%)。GOLD 2019评估工具分组结果与GOLD 2017一致。经卡方检验，这三种评估工具下ABCD分组之间有明显的统计学差异(χ2=20.67，P<0.01)；GOLD 2016与GOLD 2017分组数据比较，差异有统计学意义(χ2=14.91，P<0.01)；由于GOLD 2017与GOLD 2019分组数据完全一致，故GOLD 2016与GOLD 2019也存在差异。GOLD 2017、2019评估分组结果与GOLD 2016相比，16例C组患者和10例D组患者分别被分到了A组和B组(表3)，从而使部分高风险组( C组和D组) 的患者降为低风险组(A组和B组)(见表3)。

表3 GOLD 2016、2017与2019分组比较

四、推荐用药情况比较

GOLD 2017、2019推荐可使用长效支气管舒张剂的患者为97/97例(100%)，比GOLD 2016的77/97例(79.4%)人数比例增加20.6%。GOLD 2016推荐可使用吸入性糖皮质激素的患者为52/97例(53.6%)，GOLD 2017推荐可使用吸入性糖皮质激素的患者为26/97例(26.8%)，比GOLD 2016推荐使用人数减少了26.8%，而GOLD 2019推荐可使用吸入性糖皮质激素的患者为10/97例(10.3%)，比GOLD 2017推荐使用人数又减少了16.5%，比例逐年在下降。经卡方检验，这三种评估工具下两种用药之间存在明显的统计学差异(χ2=31.46，P<0.01)。GOLD 2016与GOLD 2017分组数据比较，差异有统计学意义(χ2=10.83，P<0.01)；GOLD 2017与GOLD 2019分组数据比较，差异有统计学意义(χ2=6.03，P<0.05)。2016年与2019之间比较，GOLD 2016与GOLD 2019年分组数据比较，差异有统计学意义(χ2=28.95，P<0.01)。

表4 推荐用药情况比较

讨 论

第1版慢阻肺诊断、治疗及预防全球策略于2001年发布，2006年GOLD首次提出肺功能，即FEV1%pred为分级指标来判定慢阻肺的严重程度。单一的肺功能指标不能完全体现慢阻肺的异质性[4]。GOLD 2011首次提出慢阻肺综合评估的概念，根据疾病风险及症状评估，将患者分为ABCD四个组，其中A组患者症状少、低风险，B组患者症状多、低风险，C组患者症状少、高风险，D组患者症状多、高风险。但后来发现这种综合评估与单纯的肺功能分级相比，并没有在预测慢阻肺患者的急性加重频率和未来预后有明显的优势，且肺功能与症状严重程度和健康状态并不一定相关，故在GOLD 2017将肺功能分级从“ABCD”综合评估中分离出去，仅根据患者症状和急性加重史进行评估分组。

合理评估慢阻肺患者病情有助于更好地进行药物治疗, 根据GOLD评估分组方法，不同组别患者的推荐用药不同，其疗效也各不相同。本研究结果显示，GOLD 2019的分组使更多患者从高风险组降为低风险组，从而使药物治疗方案发生降级，同时评估工具的变更使推荐用药方案也发生变化。GOLD 2016中，长效支气管舒张剂不作为A组患者的首选用药，而GOLD 2017、2019则推荐所有组别的患者均可使用长效支气管舒张剂，长效支气管舒张剂适用人群范围扩大。GOLD 2016、2017推荐C、D组患者使用吸入性糖皮质激素，但由于GOLD 2017评估分组中部分高风险组患者更改为低风险组，因此适用于高风险组(C、D组)慢阻肺患者使用的吸入性糖皮质激素适用人群范围缩小。GOLD 2019纳入血嗜酸粒细胞计数作为指导吸入糖皮质激素(inhaled corticosteroid，ICS)临床应用的生物标志物[5]。一些最近的研究表明，血嗜酸粒细胞计数可以帮助医生预测在常规支气管扩张剂治疗的基础上添加ICS治疗是否能够减少慢阻肺急性加重方面获益[6-11]。血液嗜酸粒细胞计数<100个/μl，含有 ICS 的治疗方案对预防急性加重无影响，血嗜酸粒细胞计数的阈值>300个/μl可以用来识别患者 ICS 治疗最大获益的可能性[2]。GOLD 2019提出D组中对于急性加重高风险(既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重)、血嗜酸粒细胞计数≥300/μl、哮喘-慢阻肺重叠综合征者，考虑含吸入性糖皮质激素的治疗方案[12]。GOLD 2019最新更新的变化对使用吸入性糖皮质激素的适用人群再一次缩小范围，用药尺度把握的更加谨慎和精确，有助于减少患者的药物治疗费用。而过度应用激素可能会造成肺炎和其他并发症的增加[13]。

本研究以GOLD 2019提出的新的慢阻肺综合评估工具为切入点，重点讨论了更新后的分组对慢阻肺的诊断和治疗产生的变化，以此指导对慢阻肺患者的用药方案并对他们进行更加规范化的管理。

然而本研究仅研究了评估工具的更新对慢阻肺患者用药的影响，而未研究各组推荐用药方案的差异。且样本量较小，结论的推广性有限；未对患者的预后情况及疗效进行及时跟踪随访，因此不能有效判定哪种方案对患者治疗效果最佳。后续可进一步扩大样本量，进一步探讨不同治疗方案的疗效。