体位管理对长期卧床高龄老人预防坠积性肺炎的效果观察

吴语凤 马春华

上海市第一社会福利院护理部 200032

近年来，随着老龄化进程的不断加快，在住养老机构老人中，因中风、跌倒引起骨折后、认知症疾病后期导致长期卧床的住养老人也呈逐年上升趋势[1]。坠积性肺炎是一种多因素(如中风、骨折、脑损伤等)导致患者长期卧床而形成的常见呼吸道并发症。一方面，由于高龄老人呼吸道的防御和免疫功能减退，神经系统和心脑血管等疾病导致长期卧床的高龄老人抵抗力下降、吞咽功能减退、会厌起闭功能衰退、口咽部定植菌增加及食道反流等现象，容易造成隐性误吸[2]；另一方面，在老人意识状态欠佳，胃肠功能紊乱，使用镇静药，鼻饲饮食等多种因素作用下增加了口咽、胃分泌物或食物误入下呼吸道,误吸后引起的肺炎起病隐匿,症状不典型,极易延误诊治,严重时可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征[3]。为此，如何预防长期卧床高龄老人坠积性肺炎，已成为医护工作者研究的热点。本文选取了2017年1—10月某养老机构高龄卧床老人61例作观察对象，分组分析体位管理护理法对于预防坠积性肺炎的干预效果，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1—10月某养老机构高龄卧床老人61例为观察对象。纳入标准：(1)年龄≥80岁； (2)长期卧床时间≥ 6个月；(3)无床头抬高医学禁忌证；(4)监护人自愿并签署书面知情同意书。排除标准：(1)原发性肺部疾病老人； (2)有床头抬高医学禁忌证；(3)有压疮者。所有患者以住院号单、双数为随机抽样方法，分为观察组(31例)与对照组(30例)。两组患者的基本资料比较无明显差异(P>0.05)，可进行对比分析，详见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 方法 对照组给予常规护理，包括：个人卫生管理、饮食护理及体位护理等。具体如下：(1)个人卫生管理：每天给予老人口腔护理2次/d，每次老人进食结束后都给予喝几口温开水漱口，保持口腔清洁，减少口腔定植菌数量。(2)饮食护理：根据老人的疾病特点，给予高热量、高维生素、富含蛋白质、低盐易消化饮食，同时根据老人的吞咽状况，分别给予普食碎食、半流质饮食或鼻饲饮食，并监控老人每日进水、进食情况。(3)体位护理：老人喂食时抬高床头控制在30°，进食后保持体位30～60min；鼻饲饮食老人鼻饲时应抬高床头30°～45°；每2h翻身1次；叩击后背部3次/d，防止肺淤血。观察组则在对照组的基础上实施体位管理方法，具体如下：

1.2.1 成立体位管理研究小组：成员共有6人组成，其中高级护理员3人，中级职称2人，初级职称2人。2人接受过循证护理培训，负责理论指导、质量监控；2人负责对组员进行培训和考核，对体位管理干预措施的落实依从性和质量进行监控，对体位护理干预措施中床头抬高测量仪、使用方法、变更卧位法、变更卧位操作的时间和皮肤护理5项措施的落实情况及护理员观察记录表进行抽查完善，并有监控记录；2人负责措施实施、数据收集等；研究小组制定体位管理护理实施计划表，按照计划表中所罗列的措施对老人进行干预，便于对照实施和质量的控制；制定观察记录，记录老人在体位管理中皮肤情况和生命体征等，便于实施效果的评价。

1.2.2 干预前培训：干预实施前，对一线护理员进行培训，要求护理员都能读懂床头抬高测量仪的数据、操作床头抬高测量仪，并了解使用该方法的意义，实际操作者必须参加考核达标，在研究过程中由研究人员对护理员实际操作情况进行不定时抽查并抽查监控记录。

1.2.3 体位管理方法：老人喂食时抬高床头(用测量仪:sinα=床头内侧面高度/床头支架下缘长度)，使喂食(或鼻饲)时，床头角度控制在40°～50°，并保持30min；其次改成床头角度控制在30°～40°，并保持15min；随后改成床头角度控制在15°～30°，并保持15min，并对双下肢进行适当固定，足下使用软垫。每2h翻身1次；叩击后背部3次/d，防止肺淤血；老人睡觉或休息时给予抬高平卧位相应的侧卧良肢位：在老人的胸前放一枕头，使老人接触床面一侧的肩部前伸，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，不能垂腕，对中风后遗症导致肌肉痉挛的老人还需把大拇指与其余四指用布卷或纸卷隔开；双腿屈曲向内放在身前另一支撑枕上，髋膝自然屈曲，下肢不能外旋，关节尽量保持90°，口部位置稍低于咽部，便于口腔、鼻腔分泌物引流。

1.3 评价指标 连续观察10个月，评价两组坠积性肺炎的发生率、由肺炎引发的死亡率和家属对服务的满意度。满意度测定表采用上海市社会福利行业协会制订，包括10个维度：(1)出入院服务；(2)生活照护服务；(3)医疗护理服务；(4)膳食服务；(5)清洁消毒服务；(6)洗涤服务；(7)文化娱乐服务；(8)心理/精神支持服务；(9)安宁服务；(10)后勤管理服务。采用不记名调查，包括满意、较满意、一般、不满意，共60个条目，总体Cronbach’s α系数为0.83，有效收回率为100%。满意度=满意人数/总人数×100%。

1.4 统计学方法 运用 SPSS22.0统计学软件开展统计分析，坠积性肺炎发生率、死亡率与满意度通过[n(%)]表示，给予χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组长期卧床老人的坠积性肺炎发生率及死亡率明显低于对照组(P<0.05)；观察组家属对服务工作的满意度明显高于对照组(P<0.05)，详见表2。

3 讨论

养老机构的住养老人普遍存在年龄高、护理难度大的问题，都患有多种老年性慢病，由于年龄因素、长期卧床和生理防御功能减退，呼吸系统防御功能削弱，易出现坠积性肺炎，一旦发病极易诱发各种并发症而导致死亡[4]。本文中，对照组实施常规护理，而观察组实施体位管理，结果显示，观察组长期卧床老人的坠积性肺炎发生率及死亡率明显低于对照组(P<0.05)，原因分析认为：(1)通过喂食和饮水时采用体位控制在40°～50°，可以借助食物重力作用，促进胃排空，减少胃内容物残留，有效防止了胃内容物反流引起误吸[5]。(2)随着床头抬高角度增加，人体回心血流量因重力作用而减少，为了满足机体上半身血供，心功能反射性增加，导致心脏射血量增加，此外膈肌下降也会降低胸腔内压力，促使肺部血液循环，心肺负荷减轻，改善老人肺淤血[6]。(3)抬高床头，有助于老人消化道的正常生理运行，利于体内的药液和食物的消化和吸收，即使是胃排空不佳的老人，也很少会发生内容物反流的现象[7]。同时，该体位可以使老人口部的分泌物向咽部聚集，刺激老人吞咽，进而减少误吸的发生。还能预防老人由于咽反射低下等原因，咽喉部清除胃内容物反流的能力受损，胃内细菌通过逆向反流至口咽部定植，再进入气管、肺组织导致吸入性肺炎。因此，体位管理利于食物消化，又防止因体位原因造成食物逆流发生误吸，从而预防和减少了坠积性肺炎的发生。

表2 两组老人坠积性肺炎发生率及满意度情况对比[n(%)]

此外，随着中国居民需求的不断增加，各行各业对服务意识也越来越关注。养老机构行业也开始从纯技术行业逐渐转为技术与服务并存的行业。养老机构满意度低这一现象出现的根本原因在于养老机构运行机制陈旧、 执行力度不强、 制度不完善。养老机构体制的改革不仅有助于优化服务流程， 改善群众对养老机构的看法，也能有效缓解我国养老机构与居民的纠纷问题， 促进养老机构行业的健康发展。为此，在本文中，通过体位操作的实施，增加了养老护理员与卧床高龄老人的语言与躯体的接触机会；也增进了研究人员进临床现场督促护理员操作的机会，深入房间，增进与老人接触的次数，了解老人和家属对环境、设施的需求，以便及时解决问题，保障了老人的护理安全，提高服务质量，增加了养老机构的社会信誉，结果显示，观察组家属满意率明显高于对照组，表明体位管理有助于提高老年人的满意度。

综上所述，体位管理按照高龄长期卧床老人的护理需求适时给予床头抬高的体位护理模式，可以有效降低坠积性肺炎的发病率和病死率。同时由于减轻了老人的痛苦，减少了家属的经济与精神负担，从而保障生命，有效提高了服务质量及服务满意度，也体现了“以人为本，以人和为目标”的民政核心价值观。