益肾通痹汤联合经皮椎间孔镜治疗原位再发性腰椎间盘突出症的临床观察

周伟君 周剑鹏 田天照 蔡迎峰

广东省广州市中医医院 510130

腰椎间盘突出症患者手术后，往往会出现许多并发症，其中，再发性腰椎间盘突出症在术后再发性腰腿痛中较为突出， 腰腿痛会发生于疾患原发侧或对侧[1]。目前，经皮微创椎间孔镜是治疗此类疾病的有效方法，具有创伤小、恢复快的特点，为进一步提高疗效，发挥中医药特色，经过几年的探索研究，我科已形成益肾通痹汤联合经皮椎间孔镜治疗原位再发性腰椎间盘突出症的一套中西医结合方法，具体的临床观察如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月—2019年5月我科收治的69例接受经皮椎间孔镜治疗的再发性腰椎间盘突出症患者进行分组，其中实验组36例，对照组33例，所有患者年龄23～72岁，平均年龄为43.1岁。本组患者再发时间为初次手术术后6～8个月，平均再发时间为7.2个月。

1.2 纳入标准 (1)所有患者行腰椎间盘突出手术后，存在症状缓解期6个月以上，症状再发后均接受保守治疗4周以上。保守治疗措施包括制动、非甾体类抗炎药物和物理治疗。需再次手术的指征包括治疗效果不明显或症状突然恶化，例如：下肢疼痛限制正常活动；下肢肌力减退和麻木；走路和站立困难；药物和物理治疗无效。(2)影像学方面：CT观察，关节突保留相对完整，前一次手术切除不超过一半；MR观察排除腰椎间盘终板炎症或腰椎间盘终板损伤；X线观察，排除腰椎不稳；没有存在严重的腰背痛。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法：手术均由同一组手术医生，同一位主刀医生完成。均采用德国Spinendos公司生产的椎间孔内镜系统、美国Elliquence公司生产的双频射频消融电极。患者俯卧位，下垫胸腰垫，或侧卧位，胸部垫胸垫。在体表放置直径1.0mm的铁丝用于C臂机投影体表定位，一般在体表划4条线定位，A线：腰椎棘突连线，B线：下位椎体上终板水平线，C线：穿刺点旁开A线距离的A线平行线，D线：C臂投影下穿刺头倾水平夹角的体表投影，则穿刺点为C线与D线交点。然后插入导丝、套入导管，利用导管由小到大逐渐扩大工作通道，取环钻绞除上关节突外侧缘部分骨质，扩大椎间孔，暴露神经根及硬脊膜，消融电极切割突出的髓核组织以及椎间盘内蓝染的退变纤维环，并用髓核钳取出，完成纤维环成形，充分减压及神经根松解后，退出工作通道，缝合皮肤切口，无菌纱布覆盖包扎。

1.3.2 实验组：给予益肾通痹汤加减，方药构成如下：骨碎补10g、熟地黄15g、当归10g、徐长卿10g、土鳖虫3g、僵蚕(麸炒)10g、蜈蚣2条、全蝎3g、广地龙(酒制)10g、水蛭3g、延胡索10g、透骨草15g、淫羊藿10g、威灵仙15g、老桑枝15g、宽筋藤25g、红景天10g、生地黄15g、牛大力50g，虎杖10g。瘀滞者加乳香10g、苏木12g，夹湿者加薏苡仁25g、泽泻15g，气滞者加枳实10g、柴胡10g，以上药物400ml水煎至100ml，早晚温服，术前1d开始服用，术后继续服用4周。

1.3.3 对照组：口服布洛芬缓释胶囊(规格：0.3g，商品名：芬必得，中美天津史克制药有限公司，国药准字200402182)，1粒/次，2次/d，术前1d开始服用，术后继续服用4周。

1.3.4 术后处理：术后常规用糖皮质激素进行抗炎治疗并用甘露醇脱水治疗1～3d。 术后24h后即可开始进行双下肢直腿抬高功能锻炼，术后第2天进行腰背部肌肉训练，并第3～5天后佩戴腰围下地行走，3周后解除腰围恢复日常活动。

1.4 观察指标 (1)采用视觉模拟量表(VAS)评分标准评估两组术前、术后3d、术后3、6、12个月腰腿疼痛情况；(2)采用腰椎JOA功能评分(29分法)对两组术前、术后3、6、12个月的腰椎功能进行评估；(3)术后12个月采用中华骨科学组腰背痛手术评分标准评定两组疗效优良率。优≥16分，良11～15分，可6～10分，差0～5分。优良率=(优+良+可)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS疼痛评分比较 治疗前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后3d及术后3、6、12个月的VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后3、6、12个月的VAS评分均低于术后3d，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组术后3d及术后3、6、12个月之间的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组VAS疼痛评分比较

注：与对照组比较aP>0.05，与本组治疗前比较bP<0.05。

2.2 两组治疗前后JOA功能评分比较 治疗前两组患者JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组JOA功能评分显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后3、6、12个月之间的JOA功能评分差异无统计学意义(P>0.05)；而两组术后6、12个月JOA功能评分均高于术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)，术后6个月与术后12个月差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组JOA功能评分比较

注：与对照组比较aP>0.05，与本组治疗前比较bP<0.05。

2.3 两组临床疗效比较 术后12个月，实验组优良率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者临床疗效对比

注：与对照组比较，cP<0.05。

3 讨论

文献报道再发性腰椎间盘突出症的发生率在5%～6%，是椎间盘手术失败的主要原因[2]。使用经皮椎间孔镜治疗再发性腰椎间盘突出症的主要问题是手术视野有限，手术瘢痕形成的粘连是造成再发性腰椎间盘突出症的原因之一[3]。椎间孔镜切除瘢痕的技术难点在于分辨瘢痕组织和暴露，如何避免神经根、硬脊膜的损伤以及如何对小关节最小限度的切除。由于瘢痕组织粘连，脱垂的椎间盘组织大多被限制在破裂纤维环附近，因此，在手术时不需要广泛暴露就可以容易地解除神经根压迫。传统观念认为，瘢痕组织应该完全清除，然而，清除瘢痕组织容易导致硬脊膜破裂。瘢痕本身不会产生神经压迫症状，但如果神经组织粘附在瘢痕组织上，少量疤痕就可能导致神经受压。即使瘢痕组织已被清除，神经组织仍可能因反复手术造成的瘢痕有再次粘连风险。因此，我们没有强调神经一定要从瘢痕组织中分离。

叶天士在《临证指南医案》中指出“风湿客于经络，且数十年之久，岂区区汤散可效”“邪留经络，须以搜剔动药”“借虫蚁搜剔以攻通邪结”。因此，我们在朱良春先生经典方益肾蠲痹丸的基础上根据岭南气候特点及地方草药化裁而成益肾通痹汤，改原方乌梢蛇、鹿衔草为两广常见中药材水蛭、透骨草，加入并重用牛大力。原方是朱老经过50 年临床探索而研制成的治疗“顽痹”的名方，全方使用多种虫类药物共奏祛风通络止痉的功效，辅以壮肾补虚、益血祛风、温寒除湿、通络散结，组方科学严谨，是治疗再发性腰椎间盘突出症的有效方剂。笔者认为久病多虚，再发性腰椎间盘突出症患者，由于长期被疾病拖累，且经过手术创伤，往往夹虚，因此加入两广道地药材牛大力，起补虚，强筋活络之功效。现代药理认为，牛大力具有增强免疫力、抗疲劳、抗氧化、抗炎的作用[4]。其主要药理机制通过干扰NF-κB p65 途径，减少IL-6，TNF-α mRNA 表达，从而抑制IL-6 和TNF-α 炎症介质的生成[5]。遵朱老原方，大量使用虫类药，虫类药药性彪悍，可游走于肌肤筋骨之间，具有搜风剔邪、散结止痛、推陈致新的特点，现在药理学证明具有广泛的镇痛及抗炎作用。笔者认为牛大力与虫类药配伍一补一攻，相得益彰，攻邪而不伤正。

本观察发现，两组术后VAS评分均明显下降(P<0.05)，且两组间无显著性差异(P>0.05)，说明益肾通痹汤对术后消炎止痛作用明显；JOA功能评分，与术前相比有显著性差异(P<0.05)，术后6、12个月对比无显著性差异(P>0.05)，说明椎间孔镜治疗效果优良，6个月后治疗效果稳定。从治疗效果可以看出，实验组较对照组更加满意，说明益肾通痹汤提高了手术效果，使手术疗效得到更大程度的发挥及巩固。同时，实验组治疗过程中未出现恶心、胃痛、胃出血等副作用，对照组2例患者服药过程出现胃痛，加用质子泵抑制剂后症状缓解，继续服药。

总而言之，益肾通痹汤联合经皮椎间孔镜治疗原位再发性腰椎间盘突出症疗效显著，因此，中西医结合治疗原位再发性腰椎间盘突出症值得推荐。