序贯应用肠内外营养对ICU老年肿瘤患者营养及预后的影响

何银燕

广东省惠州市第一人民医院重症医学科 516000

老年肿瘤患者由于肿瘤组织消耗、机体耐受性差、手术创伤、术后禁食、放化疗后消化道反应等导致营养摄入减少，消耗增多，多存在营养不良风险，相关报道显示恶性肿瘤患者营养不良发生率高达31.00%～85.00%[1]。营养不良可延长患者康复和住院时间，增加相关并发症和死亡风险[2]。入住重症监护室(ICU)的老年肿瘤患者多为器官功能衰竭的中晚期恶性肿瘤患者，营养不良或营养不足发生风险明显增高。因此早期进行营养支持是ICU老年肿瘤患者必要治疗措施之一，而单纯肠内营养可导致蛋白质和能量摄入不足[3]，单纯应用肠外营养可诱发高血糖、高血脂、肝功能损害[4]，鉴于此本研究将肠内、外营养联合应用于ICU老年肿瘤患者，探讨其对患者营养和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月—2018年1月于我院ICU治疗的80例老年肿瘤患者为研究对象，将其按照随机区组法分为两组，各40例，两组患者性别、肿瘤类型和年龄对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得本单位伦理会批准，严格遵循伦理学原则，所有患者或家属都签署同意书以示知情同意，保障患者治疗安全和隐私。纳入标准：(1)经临床确诊的恶性肿瘤患者；(2)年龄>60岁；(3)接受呼吸机辅助通气治疗患者；(4)具有稳定血流动力学特征患者；(5)患者家属签署同意书以示知情同意本研究。排除标准：(1)恶性消化道肿瘤；(2)胃肠功能衰竭；(3)急性生理与慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)评分<10分；(4)慢性疾病终末期器官功能障碍；(5)恶病质或预后极差患者；(6)肠道出血、肠梗阻、肠穿孔等不适合肠内营养支持患者；(7)合并甲状腺功能亢进、糖尿病等内分泌疾病患者。

1.2 方法 实验组：采用序贯肠内外营养支持，患者入住ICU 24h内开始肠内营养支持，能量补充标准(104.5kJ·kg-1·d-1)根据《危重病人营养支持治疗意见》执行[5]。营养剂为肠内营养混悬液，通过空肠管专用营养泵泵入或者留置鼻胃管，泵速由20ml/h逐步加到80～100ml/h，连续泵入4h后暂停0.5～1h，评估肠道耐受情况，定期测量胃残留量，若残留量≤100ml观察无反流、腹胀、腹泻等不良症状，可逐步加到80～100ml/h，1d总量为1 000～1 500ml；若残留量>100ml时给予多潘立酮片管饲。管道护理由专业护师进行，肠内营养不足部分由肠外营养补充，营养液经中心静脉置管泵注，肠外营养液配方：50%葡萄糖注射液、中/长链脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液18AA-Ⅱ、水溶性维生素、脂溶性维生素、钾钠等电解质及其他微量元素，总量700～1 500ml，泵速50～80ml/h，直至完全满足肠内营养时停止肠外营养支持。对照组：仅给予肠外营养支持，方法同实验组。

1.3 观察指标 (1)营养指标：分别于营养治疗第1天、第7天、第14天检查ALB、PA和HGB、TRF、AMC。ADVIA1800全自动生化分析仪检测ALB、PA、TRF， ADVIA120全自动血细胞分析仪检测HGB。(2)记录患者呼吸机带机时间和ICU 住院时间，并发症包括腹胀、呼吸机相关性肺炎、应激性溃疡、心衰等发生情况。(3)观察两组患者住院期间死亡情况。

1.4 统计学方法 用SPSS25.0进行数据分析，所有统计均采用双侧检验，检验水准α=0．05。计量资料采用levene法检测方差齐性，Kolmogorov-Smirnov(K-S) 检验正态分布情况，组间两两对比采用LSD-t检验，采用重复测量方差分析，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组患者治疗前后营养指标对比 两组患者治疗前PA、ALB、HGB、TRF、AMC比较无统计学差异(P>0.05)，治疗后对照组ALB、PA、HGB、TRF、AMC呈进行性下降(P<0.05)，实验组在治疗第1周虽出现一定幅度下降，低于治疗前(P<0.05)，但于治疗第2周时出现回升，接近治疗前水平(P>0.05)。实验组于治疗第1周、第2周时ALB、PA、HGB、TRF、AMC指标均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后营养指标对比

注：与治疗前对比aP<0.05，与对照组比较bP<0.05。

2.2 两组患者呼吸机带机时间和ICU 住院时间、并发症对比 实验组呼吸机带机时间和ICU住院时间均短于对照组(P<0.05)，应激性溃疡、呼吸机相关性肺炎、心衰发生率均低于对照组(P<0.05)，腹胀发生率与对照组无差异(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者预后对比 实验组住院期间死亡3例，死亡率为7.50%，对照组住院期间死亡10例，死亡率为25.00%，实验组低于对照组(χ2=4.501，P=0.034<0.05)。

表2 两组ICU住院时间和呼吸机带机时间、并发症对比

3 讨论

ICU老年肿瘤患者在各种应激刺激下，机体合成代谢大大低于分解代谢，各项营养指标急剧恶化，营养不良风险高于其他人群，易发生营养不良；如长期蛋白质与能量摄入量量不足，可发生低蛋白血症，增加感染风险，延长ICU住院时间和机械通气时间，给临床治疗和疾病转归造成严重不利影响[6]。因此对ICU老年肿瘤患者，早期合理营养支持十分必要。

营养支持为患者提供机体代谢所必需的营养物质及能量，以保证正常运行的组织器官功能的需求，同时有利于调节机体代谢紊乱[7]。然而，单独肠内或肠外营养支持均存在一定弊端，不能满足ICU老年肿瘤患者营养补给、康复需求。序贯肠内外营养支持整合了肠内、肠外营养支持的优点，弥补两者的不足，在保护胃肠道功能的同时，又保证机体得到足够的营养供给，改善营养状态，最大程度降低老年肿瘤患者营养不良风险。本研究实验组患者营养治疗后ALB、PA、HGB、TRF、AMC指标均高于对照组，与郑伟等人[8]研究结果一致，提示通过序贯肠内外营养支持治疗有效缓解ICU老年肿瘤患者进行性蛋白和热量消耗，有效减轻患者营养不良程度，遏制营养不良加重。分析原因为早期肠内营养能促进胃肠道功能恢复，更符合生理需求[9]，肠内肠外联合营养支持，更能保证营养物质的供给，因此实验组营养指标显著改善。本研究实验组患者在给予肠内外营养支持治疗1周后出现ALB、PA、HGB、TRF、AMC指标下降的原因可能为早期营养支持患者胃肠道吸收功能降低，导致难以达到目标全量肠内营养支持，随着延长的营养支持时间，肠道逐渐适应，ALB、PA、HGB指标逐渐回升。本研究实验组患者ICU住院时间、呼吸机带机时间均短于对照组，死亡率和呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组，提示序贯肠内外营养治疗可促进患者恢复，改善患者预后。患者长期机械通气后机体处于应激状态，机体由于营养物质分解代谢加速而消耗增加，引发营养不良，进而易出现呼吸机相关性肺炎等并发症，导致脱机困难[10]，肠内肠外营养序贯治疗有效保障了患者营养供给器官功能随之恢复，肺功能明显改善，因此机械通气时间、ICU住院时间明显缩短，病死率显著降低，同时肠内营养防止肠道菌群移位效果好，肠源性感染率下降，有效减少了呼吸机相关肺炎发生[11]。

综上所述，ICU老年肿瘤患者存在较大营养不良风险，临床上对于保留胃肠道功能的肿瘤患者，应尽早利用肠道给予序贯肠内外营养支持可保障营养供给，有效维持胃肠道黏膜屏障功能，促进康复，改善预后。