新型冠状病毒肺炎患者初诊临床与CT征象分析

黄 明 雷武刚 梅海英

江西省丰城市人民医院放射科 331100

2019年末，我国武汉市发现了多起不明原因肺炎病例，病毒专家从患者的标本毒株内分离出一种新型病原体，世卫组织取名2019-nCoV，将其所致的肺部疾病称为COVID-19[1]，国际病毒专家小组将该病原体命名为SARS-CoV-2。SARS-CoV-2传染性强，传染源隐匿、传播途径多样，2020年2月11日中国疾病预防控制中心等研究机构发布的COVID-19基本传染数(R0)达3.77，高于SARS(0.85～3)[2]。截至2020年3月6日，全世界达10万人感染COVID-19。COVID-19成为当前全球突发公共卫生事件。本文选取50例本院门诊初诊新型冠状病毒肺炎确诊患者，回顾性分析其临床与CT征象，以提高对COVID-19的认知。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜取本院门诊2020年1月27日—2月17日初诊的50例COVID-19患者完整的流行病学、临床及影像学资料，所有患者病原学核酸检测均为阳性，其中男20例，女30例，年龄7～80岁之间，中位年龄44.6岁。

1.2 方法 根据国家卫健委颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》将所有入组患者的流行病学资料，按湖北或武汉旅居史、COVID-19患者接触史、无流行病学史三档分类统计；回顾性分析所有患者初诊临床表现及实验室检查结果；所有患者均高分辨CT筛查胸部状况，采用GE64排及联影16排螺旋CT扫描，自胸廓入口扫描至肺底水平，影像资料由1名具有5年以上主治资格的心胸亚专业影像医师阅片，1名主任医师审核，详细评估病变的部位、分布、形态及密度特点，纵隔淋巴结及胸腔积液情况，并依据2020年2月8日中华医学会放射学分会发布的《新型冠状病毒肺炎的放射学诊断：中华医学会放射学分会专家推荐意见》(第一版)将所有初诊患者的影像学分为早期、进展期、重症期[3]。

2 结果

2.1 流行病学与临床表现 50例初诊患者中，21例有湖北或武汉旅居史，14例与新冠肺炎确诊患者密切接触，15例否认有新冠肺炎流行病学史；有42例以发热为首发症状就诊，咳嗽26例，咽痛14例，乏力4例，鼻塞5例，流涕5例，肌痛2例，腹泻2例，呼吸困难1例；血常规显示白细胞正常36例，淋巴细胞28例下降、22例正常， C反应蛋白22例升高、28例正常，降钙素原均正常。

2.2 胸部CT表现 50例初诊患者中，1例表现正常，余49例胸部HRCT上均见不同程度的影像学改变， 大部分病灶呈早期影像学改变(78%)，部分呈进展期(20%),重症期未见；病灶分布上以两肺下叶为主(58%)，多累及多个肺叶、肺段，以背侧胸膜下分布为甚(92%)，少数沿支气管血管束分布(6%)；病变形态以斑片状多见(84%)，其中结节状分布12例(24%)；病灶主要呈磨玻璃样密度(84%)，磨玻璃密度伴实变14例(28%)，纯实变未见；病灶内可见细小血管增粗，支气管壁增厚， 大部分病变内可见“空气支气管征”(50%)、 “铺路石征”(60%)，部分病变见“晕征”(24%)、“反晕征”(6%)；所有入组患者均未见纵隔淋巴结肿大及胸腔积液(表1)。

表1 50例初诊COVID-19患者胸部影像学情况

2.3 典型病例

2.3.1 例1(图1)：男，31岁，武汉返乡人士，发热2d,HRCT示右肺中叶、左肺下叶胸膜下多发斑片、结节状阴影，周边见“晕征”、病灶内细小血管增粗(图1A、B)。

图1 例1初诊COVID-19患者早期HRCT典型表现

2.3.2 例2(图2)：女，51岁，发热3d,咳嗽4d,发病前14d有湖北旅行史，HRCT示两肺下叶、左肺上叶胸膜下多发斑片状磨玻璃阴影,病变内细小血管增粗，可见“空气支气管征”“铺路石征”(图2B)。

图2 例2初诊COVID-19患者早期HRCT典型表现

2.3.3 例3(图3)：男，54岁，湖北返乡人士，发热7d,HRCT示左肺上叶大片状磨玻璃密度影,病灶内小叶内间隔增厚、呈铺路石样改变(图3A、B)，右肺中叶斑片状磨玻璃密度影伴实变(图3D),左肺上叶结节伴“反晕征”(图3C)。

图3 例3初诊COVID-19患者进展期HRCT典型表现

2.3.4 例4(图4)：男，55岁，发病前12d曾与确诊患者密切接触，发热8d,HRCT示两肺多发斑片状磨玻璃密度影、部分实变(图4B)。

图4 例4初诊COVID-19患者进展期HRCT典型表现

3 讨论

新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起的以肺部损伤为主的新型传染病，该病传染性强，社会危害极大，严重影响人们的身心健康。当前该病归属乙类、国家依照甲类传染病进行管理。SARS-CoV-2属全新冠状病毒科，隶属β系，为单股正链RNA病毒。之前已知能引起人类患病的冠状病毒种类有6种，新型冠状病毒属第7种可致人感染的全新冠状病毒。研究表明，SARS-CoV-2较SARSr-CoV、MERS-CoV的基因序列有明显区别，较蝙蝠源SARS冠状病毒，两者之间有85%以上同源；有学者发现，穿山甲和此次新冠肺炎患者的病毒基因序列有99%的相似度，推断穿山甲可能是SARS-CoV-2的中间宿主。SARS-CoV-2对热敏感，稳定性差，近来中国科研团队研究COVID-19数据库发现，SARS-CoV-2已发生突变，近期产生了149个突变点，并已经演化出L和S两个亚型，S亚型国内患者多见，L亚型则由S亚型进化而来， L亚型常见国外患者，较S亚型传染性更强、增殖更快。

根据目前搜集的流行病学资料，SARS-CoV-2的潜伏期一般为14d，大多数人在3～7d之间。其中位潜伏期为6.4d，最长者可达24d。COVID-19患者是COVID-19主要的传染源，是当前疫情管控的重点对象；而临床症状隐匿、核酸检测阳性的患者可能成为潜在传播者，则需要我们重点予以关注。空气飞沫和密切接触是COVID-19主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，也存在气溶胶传播可能[4]。研究人员还在新冠肺炎患者的粪便和尿液样本中提取到SARS-CoV-2，提示可能存在粪口传播，部分学者还在COVID-19患者的血液、结膜囊上检测到SARS-CoV-2。由于SARS-CoV-2是冠状病毒类中全新的一种，它跟SARS、MERS等冠状病毒是平行的，皆为同一类病毒，但不是同一种。人群由于缺乏SARS-CoV-2特异性抗体，普遍容易感染。临床上SARS-CoV-2感染者早期主要表现为发热、乏力、干咳，少许患者可以出现鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状，甚至可以无任何临床表现；目前病例证实婴儿和儿童感染者，症状较轻，可以仅出现腹泻、呕吐等消化道症状，或者仅仅表现为呼吸频率加快、精神萎靡等。COVID-19发病早期实验室检查常提示白细胞总数正常或减少，或淋巴细胞计数正常或减少，降钙素原正常， C反应蛋白可见升高。有机构研究推测COVID-19患者CD4+淋巴细胞计数进行性下降可预示病情凶险、预后不良，可作为临床判断疾病重症化的早期预警指标。

新型冠状病毒颗粒直径在60～140nm之间,有包膜，其主要通过病毒刺突表面的S蛋白与人体细胞表面的ACE-2受体蛋白结合入侵人体。肺部是COVID-19主要的受累器官，脾脏、肺门淋巴结和骨髓、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、消化系统等组织可见损伤。人体细胞表面普遍存在ACE-2受体，又以呼吸道肺泡上皮及肠道上皮表达最为丰富，这或许是少数SARS-CoV-2感染者存在腹泻等消化道症状的原因。研究者发现，SARS-CoV-2结合ACE-2的亲和力为SARS病毒的10～20倍。人类的上呼吸道防御能力较强，加上下呼吸道的肺泡Ⅱ型上皮细胞有ACE-2受体高表达[5]，肺泡自然就成为SARS-CoV-2入侵的主要场所。SARS-CoV-2在肺部主要引起弥漫的肺泡损伤，初期主要攻击肺泡Ⅱ型上皮细胞，HRCT上早期病灶主要位于胸膜下或叶间裂下，少数沿支气管血管束分布，以两肺下叶背侧外带分布为主，内带分布少见，病灶多呈多灶性、单发病变少见；病理初期表现为肺泡上皮的肿胀，肺泡间质炎性细胞浸润和血管内液体渗出，肺泡间隔血管充血、肺泡间隔增厚、纤维化，肺泡腔缩小、塌陷，肺泡内蛋白质和纤维素样渗出和肺透明膜形成，早期的胸部影像学主要表现为磨玻璃样阴影(GGO)、少数呈结节样改变，病变多边缘不清、周围可见“晕征”，病灶内可见增粗的小血管影及增厚的支气管壁，可见“空气支气管征”“铺路石征”，部分伴有实变。解剖上肺泡孔大小为10～15μm，肺泡的直径约200μm，肺泡孔间隙远远小于肺泡大小， SARS-CoV-2主要通过肺泡孔向周围扩散，HRCT上可见“烟花样”改变。COVID-19病理后期可见弥漫性肺泡损伤伴支气管上皮剥脱、纤毛脱落、鳞状上皮化生等改变，较SARS和MERS相似。纵隔淋巴结肿大及胸腔积液少见。

本组初诊病例患者胸部影像学多为早期表现， HRCT多提示病灶位于两肺下叶外带且多以胸膜下分布为主，部分沿支气管血管束分布，多为斑片状、结节状磨玻璃样密度阴影，部分伴有实变，病变内细小血管增粗、支气管壁增厚，可见“空气支气管征”“铺路石征”“晕征”“反晕征”，纵隔淋巴结肿大及胸腔积液未见，早期胸部CT影像学表现具有一定特征性，提示胸部CT、特别是高分辨CT在COVID-19临床早期诊断中有重要的价值，特别是对于临床上部分无症状病例核酸检测阴性而CT表现典型且最后确诊为COVID-19，其社会意义就非同寻常。本文入组患者多以发热为首发症状就诊，实验室检查显示白细胞计数多正常，淋巴细胞可见减少， C反应蛋白可升高，降钙素原正常；大多数病例结合患者的流行病学史及实验室检查，都能准确做到早期诊断，实现早隔离，早治疗[6]。

值得关注的是本文50例入组患者中，尚有1例患者否认有COVID-19流行病史，临床表现仅为咽痛，HRCT及实验室检查同为阴性，最后核酸检测确诊COVID-19。

当前，核酸检测的阳性率仅为30%～50%，但核酸检测和病毒基因测序仍是临床确诊COVID-19的金标准。2020年3月3日，国家卫健委发布的《新型冠状病毒诊疗方案(试行第7版)》中增加了血清学检测作为确诊依据，大大弥补了核酸检测的不足。

本文不足之处在于COVID-19确诊病例样本数量太少，后期将积累更多病例分析归纳、总结经验，旨在提高对本病的认知。