基于SEER数据库分析老年胃癌患者内镜手术与传统术式的治疗效果及预后*

万秀萍，翁慧斌，林小花，刘媛，陈大军，林海，陈毓，丁小云

（1.衢州市人民医院 消化内科，浙江 衢州 324000；2.宁波市第一医院 消化内科， 浙江 宁波 315010）

胃癌（gastric cancer，GC）在国内为病死率最高的肿瘤之一。外科手术为主要治疗途径，也是现阶段唯一能治愈GC 的方法。早期胃癌（指肿瘤病灶局限于黏膜层或黏膜下层的GC 类型）治疗常选择传统术式治疗，效果较理想，但手术效果存在一定的个体化差异，尤其是并发症较多，术后恢复慢[1]。医学科技水平的快速发展促使内镜技术应用逐渐得到普及。在上世纪90年代，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）基于内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）应运而生，现已成为治疗早期胃癌的新方法之一，其在传统术式基础上，能明显缩短手术时间、减少并发症，同时可完整切除病变部位、扫清黏膜下病变，尤其对于淋巴结转移低风险者疗效较为理想，可获得满意的预后效果[2-3]。然而，对于老年GC 患者而言，ESD 在手术效果、预后方面是否比传统术式更具优势尚无统一观点，且影响老年患者预后的因素有哪些仍有待进一步明确和认识。美国国立癌症研究所监测、流行病学与最终结果（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）数据库建立于20 世纪70年代，为该国癌症数据的重要来源，具有样本量大、覆盖范围广及数据准确的特点。本研究基于SEER 数据库分析老年GC 患者内镜手术与传统术式的治疗效果及预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共筛选出865 例患者。其中，男528 例，女337例，男女比例为1.00 ∶0.64；年龄65 ～81 岁，平均（69.86±7.22）岁。其中，65 ～75 岁653 例，＞ 75岁212 例；有长期吸烟（烟龄≥10年）史者276例（占31.91%），合并营养不良（差）者251 例（占29.02%），合并慢性疾病者424 例（占49.02%），包括糖尿病102 例、高血压74 例、高血脂症62 例、冠心病61 例、慢阻肺37 例、其他29 例、同时合并以上2 种及以上疾病59 例。接受ESD 治疗者406 例（占46.94%）、传统术式治疗者459 例（占53.06%）。

1.2 数据来源

相关数据来源于SEER 数据库（网址：https：//seer.cancer.gov/），考虑2015年之后的数据未满足5年的随访期，故筛选2014年1月－2014年12月该数据库登记的接受ESD 或传统术式治疗的老年（年龄≥65 岁）T1期原发性GC 患者，要求患者的编号、基本信息、营养状态、原发病灶部位、肿瘤大小、肿瘤编码、分化程度、浸润深度、病理类型、N 分期、治疗方案、生存情况及死亡原因等各项数据资料详实，最终筛选出符合条件的病例865 例。

1.3 方法

分析ESD 与传统术式的手术效果，如手术时间、术中失血量、治愈性切除率、完整切除率、术后并发症、术后复发、住院时间及生存情况等。分析老年T1期原发性GC 患者预后的影响因素，其中肿瘤大小根据文献[4]中的方法分为≤3 cm 和＞ 3 cm 两类；结合本研究实际情况与WHO 分类，病理类型分为普通型（涵盖乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）与特殊型（涵盖腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、大细胞癌）两类；肿瘤分化程度常规分为高分化、中分化和低分化或未分化；参考2010 美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）拟定的胃癌TNM 分级与分期系统[5]，均为T 期，分为无淋巴结转移（N0期）和淋巴结转移[N1期（淋巴结转移1 ～2 个）、N2期（淋巴结转移3 ～6个）、N3a期（淋巴结转移7 ～15 个）和N3b期（淋巴结转移＞15 个）]。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均 数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，影响因素的分析采用逐步COX 回归模型（选入水准为0.05，剔除水准为0.10），P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESD 与传统术式治疗效果比较

ESD 和传统术式治疗的老年患者治愈性切除率、完整性切除率和术后复发率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；但与传统术式相比，ESD 治疗者手术时间和术后住院时间短（P＜ 0.05）、术中出血量少（P＜ 0.05）以及术中输血率低（P＜ 0.05）；ESD 治疗者术后出血率、切口感染率、肺部感染率及总并发症发生率均明显低于传统术式（P＜ 0.05）。见表1 和2。

2.2 随访情况

865 例患者中位随访时间36 个月，随访期间574例存活，291 例死亡，包括非肿瘤死亡38 例（死于心脑血管疾病21 例、循环衰竭6 例、肺部感染5 例、其他6 例）、肿瘤相关死亡253 例；5年总生存率为66.36%。见图1。

2.3 影响老年T1 期原发性GC 患者预后的单因素分析

单因素分析显示，性别、年龄、吸烟史、合并慢性疾病、原发病灶部位、肿瘤大小、病理类型及治疗方式，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；而营养状态、分化程度、淋巴结转移与否、术中是否输血和术后是否复发，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3 和图2。

表2 ESD 与传统术式术后并发症发生情况比较 例（%）Table 2 Comparison of postoperative complications between ESD and traditional surgery n（%）

表1 ESD 与传统术式治疗效果比较Table 1 Comparison of curative effect between ESD and traditional surgery

图1 总体生存率Fig.1 Overall survival rate

2.4 影响老年T1 期原发性GC 患者预后的多因素COX 回归分析

将单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素COX 回归模型，结果显示营养差（RR = 1.640，95%CI：1.207 ～2.235）、中低分化（RR = 1.510，95%CI：1.113 ～2.049）、淋巴结转移（RR = 1.412，95%CI：1.013 ～1.927）、术中输血（RR = 1.394，95%CI：1.157 ～1.679）、术后复发（RR = 3.529，95%CI：3.003 ～4.147）均为影响老年T1期原发性GC 患者预后的独立危险因素（P＜ 0.05）。见表4。

表3 影响865 例老年T1 期原发性GC 患者预后的单因素分析Table 3 Univariate analysis on factors influencing prognosis of 865 elderly patients with primary GC at stage T1

表3 续Table 3

图2 不同临床特征患者的总体生存曲线Fig.2 Overall survival curve of patients with different clinical characteristics

表4 影响865 例老年T1 期原发性GC 患者预后的多因素COX 回归分析Table 4 Multivariate COX regression analysis on factors influencing prognosis of 865 elderly patients with primary GC at stage T1

3 讨论

目前，手术是唯一可能治愈GC 的方法，理论上手术切除区域大小关乎患者预后疗效及临床并发症的发生风险。对于T1期原发性GC 而言，通过手术获得治愈性切除和完整性切除后，患者通常可获得理想的预后；但在临床中，老年GC 患者脏器功能下降，手术耐受性差，常常合并营养不良或多种基础疾病，手术仍存在较大风险，可能导致围手术期并发症风险提高、住院时间延长、住院费用增加及生活质量下降，甚至影响到远期预后[6-7]。本研究基于SEER 数据库筛选的865 例老年T1期原发性GC 患者中，29.02%的患者合并营养不良（差），49.02%的患者合并慢性疾病，提示相当一部分老年患者营养状态不理想、合并基础疾病，这些因素均可能增加手术的潜在风险。

早期GC 的临床治疗原则为切除病灶，对淋巴结进行清扫。传统术式在全球范围内应用广泛，治疗效果理想，能有效切除病灶，提高患者生存率，但该手术对固有消化道解剖结构与功能造成了破坏，可能存在过度治疗现象，且存在手术耗时长、出血量大和并发症风险高等局限[8]。ESD 技术应用于临床治疗早期GC 以来，首先在日本得到推广。ESD 属于微创疗法，能够避免外科手术创伤，反复进行黏膜下注射能够起到预防术中出血的效果，继而缩短手术时间及控制出血量，近年来在我国的应用也逐渐增加[9]。有学者指出，黏膜内早期胃癌患者较少出现淋巴结转移，给予ESD 能有效避免过度治疗[10]。NISHIZAWA 等[11]报道显示，ESD 相比于传统术式治疗GC 有明显优势，止血快、效果好，并发症少，有利于改善患者远期生活质量。杨敏等[12]报道显示，早期GC 患者进行ESD 治疗可达到与传统术式类似的治疗效果，前者能对大范围病灶与溃疡性病灶一次性切除，避免肿瘤局部残留及淋巴结转移，降低术后复发率，提高患者生存质量。本研究中，ESD 和传统术式治疗老年患者，在治愈性切除、完整性切除和术后复发方面未见明显差异，但前者具有手术时间短、术后恢复快、术中输血率低和术后并发症少的优点，与上述报道[11-12]有一致性。

此外，基于SEER 数据库，本研究进一步分析了影响老年T1期原发性GC 患者预后的影响因素。单因素、多因素COX 回归分析显示，营养差、中低分化、淋巴结转移、术中输血和术后复发均为影响预后的独立危险因素。主要原因在于：所有肿瘤中，GC 对营养的影响最为显著，可能原因为GC 本身可诱发厌食，并因机械性因素会引起摄食困难，而机体营养状态较差时往往可能使免疫力进一步下降，导致并发症增加，影响术后恢复，不利于改善预后。宋国栋等[13]报道证实，预后营养指数与TNM 分期均是老年GC 患者术后的独立预后因素（P= 0.016 和0.018）。同时，刘鹏弟等[14]研究也证实，肿瘤分化等级、AJCC 分期直接影响GC 患者生存预后（均P＜ 0.05），但未发现淋巴结转移是预后的独立危险因素，与本研究有所出入，可能与样本量差异或患者个体差异有关。术中输血能有效补充血容量、促进循环改善和提高自身携氧能力等，尤其对于老年贫血患者是必要的手段，但也可能影响患者预后。龚丽等[15]多因素分析证实，影响GC 根治术患者生存率的因素之一即为术中输血，其原因考虑为非特异性的免疫抑制，尤其是提高抑制性T 细胞活性及弱化NK 细胞活性等。此外，也有研究持不同观点。本研究显示，年龄等与患者预后无明显关系，而陈庆法等[16]报道认为，年龄因素对ESD 患者预后的影响不可忽视；CUI 等[17]认为，术中输血并不影响患者生存率；周乐亮等[18]报道还指出，体质指数、手术时间、吻合方式等亦为影响患者术后生存的独立预后因素，造成结论差异的原因可能与入选患者的样本量、个体差异和限制因素（如本研究仅分析老年患者）等有关。本研究属于回顾性研究，且病例资料基于SEER 数据率产生，故相关结论仍需前瞻性研究进一步证实。

综上所述，对于老年GC 患者而言，ESD 与传统术式治疗的临床效果相当，且治疗方式不影响远期预后，考虑到手术时间、出血量、术后恢复进程及安全性，ESD 值得优先考虑。营养差、中低分化、淋巴结转移、术中输血和术后复发均可影响术后生存率，对此类患者应给予重点关注，并配合积极干预措施，如术前完善全身评估、充分补充营养、术中严格掌握输血指征和合理输血等。