髓芯减压联合负压吸引术治疗早期股骨头坏死的临床研究

李 军 常 辉 刘雨亮 卓 锋 房 磊 宋方菲

1.泰安市中心医院关节运动医学科，山东 泰安 271000； 2.山东第一医科大学附属省立医院西院，山东 济南 250000

股骨头缺血性坏死是一种常见的髋关节疾病，早期如未积极干预治疗，90%以上的患者会随着病程的进展，导致股骨头变形甚至塌陷，以及髋关节骨关节炎的发生，晚期治疗的经济负担和社会负担较重。如何有效阻止股骨头缺血坏死的进展一直是医学界研究的热点。目前有很多的手术治疗方式，泰安市中心医院关节运动医学科使用髓芯减压联合负压吸引术，探讨早期股骨头缺血性坏死的有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1 资料

泰安市中心医院关节运动医学科于2016年9月至2017年12月期间收治的患者，诊断为早期股骨头坏死，经过筛查，共28例31髋，男19例21髋，女9例10髋，左髋9例，右髋22例，中位年龄50.46岁。酒精性17髋，激素性8髋，其他6髋，Ⅰ期9髋，Ⅱ期22髋。纳入标准：①根据患者临床表现及影像学检查诊断为股骨头坏死，按照Ficat分期在Ⅰ、Ⅱ期；②具有明确的手术指征，无明显手术禁忌症；③年龄在20到60岁之间，随访时间在6个月以上；④患者本人愿意接受髓芯减压联合负压吸引治疗，签署手术知情同意书。排除标准：①在治疗及术后观察期间继续使用激素或嗜酒者；②患者术前有严重心肺疾病或糖尿病等内科合并症；③全身营养状况不良，有严重肝肾功能异常；④有中枢及周围神经血管疾病；⑤术前服用华法林、阿司匹林等抗凝药物，有出血倾向者。

1.2 手术方法

31例患髋均采用髓芯减压联合负压吸引术，手术操作步骤：①患者取仰卧位，行硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。②应用C臂机对患髋行髋关节正位及蛙式位拍片，在股骨大转子下行一长度为3 cm的刀口。逐层切开达骨质外侧。以股骨头坏死区中心为进针方向，沿股骨颈中轴钻入1枚直径3 mm的克氏针作为细减压孔道行单纯减压，克氏针末尾距内表面5 mm，应用C臂机确定克氏针位置。③采取相同的方法再放入2枚直径约3 mm克氏针作为细减压孔道行单纯减压，应用C臂机透视。④去除克氏针，置入负压吸引棒(直径约8 mm的空心螺钉，靠近头端侧壁上带有微型孔)，引流棒末端距离内表面约5 mm。⑤关闭切口，空心螺钉尾端接一次性引流袋。术后将负压吸引棒连接引流管并接入负压阀，行负压吸引治疗约1周后拔除负压吸引棒。术后3个月内患肢避免负重，3个月后部分负重，根据随访情况直至完全负重；接受双侧手术者，术后3个月内避免下床，床上锻炼双下肢功能，3个月后拄双拐下床活动，根据随访情况至完全负重。

1.3 观察指标

术后第1、3、6、12个月进行随访，应用Harris、VAS评分和骨盆正位片对疗效进行评估。在术后随访过程中，当患者的股骨头出现关节面塌陷大于4 mm时终止随访。

1.3.1髋关节功能及疼痛评分 于术前及术后第1、3、6、12个月对患者进行Harris评分和VAS评分。Harris评分总分为100分，包括患髋疼痛(44分)、功能(51分)及活动范围(5分)，评分≥ 90分为优，≥70分且<90分为良，<70分为差。VAS总分为10分，轻度疼痛1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分。

1.3.2影像学评价 ①整体影像稳定率评价：将整体稳定率分为3类：好转、稳定和加重。好转：股骨头形态稳定，未出现塌陷，囊性变面积缩小，硬化带模糊或消失，没有发生骨性关节炎；稳定：股骨头形态稳定或关节面塌陷<2 mm，囊性变面积和硬化带稳定或出现轻度骨性关节炎；加重：股骨头关节面塌陷大于2 mm，骨性关节炎症状明显或需行髋关节置换术。②股骨头形态评价：对股骨头塌陷程度分为4级。0级：股骨头关节面无塌陷；Ⅰ级：股骨头关节面塌陷<2 mm；Ⅱ级：股骨头关节面塌陷2～4 mm；Ⅲ级：股骨头关节面塌陷>4 mm。③股骨头囊性变面积评价：参照国际骨循环研究会( Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期中坏死面积评价标准，分为4级。0级：无囊性变；Ⅰ级：囊性变面积<15%；Ⅱ级：囊性变范围15%～30%之间；Ⅲ级：囊性变面积>30%。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差表示，对术前及术后所记录的Harris评分、VAS评分及影像学结果进行比较，采用单因素重复测量数据方差分析(组间比较采用LSD法)。计数资料采用n与百分比(%)表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验(多组间两两比较采用Nemenyi法)，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 Harris评分和VAS评分

Harris评分在术后各随访时间点与术前相比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第3、6、12月与术后第1月相比，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第3、6、12月之间差异无统计学意义(P>0.05)。VAS疼痛评分在术后各随访时间点与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第3、6、12月与术后第1月相比，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第6、12月与术后第3月相比，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第6、12月之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。在治疗后12个月Harris评分的优良率高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 患者术前与术后Harris评分和VAS评分比较

注：与术前比较，aP<0.05；与术后1月比较，bP<0.05；与术后3月比较，cP<0.05。

表2 术后12个月与术前Harris评分结果对比

注：Z=3.276，P=0.001。

2.2 影像学评价

2.2.1术后整体影像稳定率 通过数据显示，术后6个月X线稳定率为90.32%，术后12个月X线稳定率为87.10%，术后6个月与12个月相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 术后X线整体影像稳定率

注：χ2=0.137，P=0.934。

2.2.2术后股骨头形态与术前比较 结果显示，治疗后股骨头关节面的塌陷程度与治疗前相比，差异无统计学意义(P>0．05)，见表4。

表4 术后股骨头关节面的塌陷程度与术前比较

注：χ2=6.215，P=0.102。

2.2.3术后囊性变面积与术前比较 结果显示，治疗后股骨头囊性变面积与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 术后囊性变面积与术前比较

注：不同治疗时间比较，χ2=27.619，P<0.001；与治疗前比较，*P<0.05。

3 讨 论

股骨头坏死是关节科一种常见病和难治病，因其有进展性，如果早期不干预，股骨头坏死进展较快。临床上股骨头坏死早期治疗方法有多种，如药物、理疗等非手术治疗和手术治疗。手术治疗包括髓芯减压治疗，不带或带血管的骨移植治疗，钽棒、陶瓷棒植入治疗，骨髓间质干细胞治疗，截骨术治疗等[1-3]，治疗效果不均一[4-6]。髓芯减压术最初报道的比较满意的治疗结果与最近的研究结果不一致[7-10]。髓心减压联合负压吸引技术是在髓芯减压的基础上，术后通过负压引流棒对股骨头内部提供一段时间的持续负压吸引，进一步降低骨内高压，减轻骨髓的组织水肿，增加静脉回流,使骨微循环得到恢复，来促进股骨头的修复。当然髓芯减压联合负压吸引技术也会存在术后缺乏应力支撑和增加骨折风险的一些问题，那么治疗后的肢体有一段时间禁止负重则是必要的[11]。在这期间，股骨头内会进行自我修复，减压后存留的骨通道也会逐渐修复。在经过我们治疗的患者中有许多是重体力劳动者，也有长期饮酒习惯的患者，在本次治疗康复后，减轻劳动强度和减少饮酒对于避免股骨头坏死或者延缓股骨头坏死的进展非常重要。但由于一些主客观因素，可能会影响股骨头坏死的进展程度。

本次研究对早期股骨头坏死患者行髓芯减压联合负压吸引手术治疗，通过术后12个月随访：男性多于女性，约占2/3，中位年龄为42.37岁，说明髓芯减压联合负压吸引手术更适用于青壮年；因激素和酒精导致出现股骨头坏死的患者约占3/4，说明这两种因素已成为股骨头坏死的主要病因。本组病例以早期股骨头坏死且骨关节面尚未塌陷的患者为主。患髋Ficat分期构成比分别是Ⅰ期9髋，Ⅱ期22髋。这说明早期股骨头坏死的患者需要通过髓芯减压联合负压吸引的治疗延缓股骨头塌陷。研究数据显示，通过Harris评分对髋关节进行评估，在治疗后12个月随访时，优良率仍达到87.10%，这说明髓芯减压联合负压吸引手术能够使早期股骨头坏死患者得到一个比较满意的髋关节功能。从X线的稳定率来看，在治疗后3个月时进行随访，股骨头的形态显示为稳定，这说明髓芯减压联合负压吸引治疗在短时期内可保持股骨头形态稳定性。在术后12个月进行随访时，股骨头X线的稳定率也达到80%以上，这说明髓芯减压联合负压吸引术是有效的。早期股骨头坏死囊性变区的修复和钙化的时间，直接影响治疗后股骨头的负重能力，也决定了股骨头坏死患者疾病的转归。术后囊性变面积较术前明显好转，这说明髓芯减压联合负压吸引后，能促进局部血液循环和骨质修复。

综上所述，髓芯减压联合负压吸引术治疗早期股骨头坏死临床效果较为显著，是早期股骨头坏死的一种有效治疗方法，值得临床推广使用。