持续质量改进防治极低体重儿PICC相关血流感染的效果

朱 炜，黄 英，庄德义

(厦门市儿童医院新生儿科，福建 厦门 361000)

目前国内极低体重儿存活率明显提高，除了呼吸管理技术的成熟，更多得益于静脉营养的使用。长期的静脉营养需要依靠经外周中心静脉置管(PICC)，但PICC置管毕竟是侵入性操作，相关的血流感染是威胁极低体重儿发生院内感染的重要因素。有研究[1]表明，出生3 d后发生的迟发性败血症发生在20%～36%的极低体重儿婴儿中，大多数迟发性败血症是由中心静脉导管(CVCs)引起的。经历导管相关感染的早产儿病死率高，生长和神经发育结局不良，住院时间延长，导致医疗费用增加[2]。因此，需要做出更多努力来降低新生儿重症监护室(NICU)患者中心静脉导管相关感染的发生率，并提高其存活率和预后。本文对比分析持续质量改进前后对降低早产儿PICC相关血流感染发生率的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2018年12月厦门市儿童医院NICU收治的极低体重儿204例和超低体重儿32例，排除出生时有宫内感染或血流感染的患儿。236例患儿均行PICC置管。本院从2017年6月开始实施持续质量改进，其中改进前(改进前组)105例，改进后(改进后组)131例，2组性别、出生体重、置管日龄比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

组别n性别/例男女出生胎龄 t/周出生体重 m/g置管日龄 t/d改进前组105604529.3±1.81 202.2±293.59.0±6.4改进后组131696228.2±1.91 125.0±350.97.3±7.4t/χ20.3821.9170.5360.651P0.5370.0630.5950.520

1.2 质量改进方法实施

1)对置管人员进行反复和定期的培训和考核，内容包括掌握置管适应证、正确的置管操作方法、正确的维护措施以及其他预防措施；2)仅允许熟练的医务人员管理外周和中央血管内导管的插入和维护；3)确保在NICU内保持适当的患者与护士比例；4)置管部位：以肘静脉-上腔静脉为主，避免股静脉-下腔静脉；5)置管时间达3周需要评估是否拔除，或者更换导管，重新置管；6)发生感染前严格控制抗生素使用；7)置管患儿均采取保护性隔离措施，严格手卫生。

1.3 中心静脉导管血流感染的诊断标准

1)具有感染迹象，体温>38.5 ℃；2)血液培养结果至少获得1个阳性结果；3)导管端经定量培养获得≥102个菌落/导管段，或半定量培养获得≥15个菌落/导管段，分离获得病原菌种类和抗菌谱与外周血分离获得相同；4)无明确其他感染源[3]。

1.4 观察指标

置管人员受训时间；置管部位选择；置管时间；置管后发生感染抗生素使用时间；住院时间；住院费用；导管相关血流感染率；预后。

1.5 统计学方法

应用SPSS24.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

改进前组及改进后组置管人员培训时间、置管部位、置管时间、住院时间及住院费用比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，改进前后2组抗生素使用时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

项目 改进前组(n=105)改进后组(n=131)t/χ2P置管人员培训时间 t/d3.4±1.35.2±2.64.0430.000置管部位/例 肘静脉45786.8540.009 股静脉29196.1880.013 腋静脉31340.3720.542

表2(续)

3 讨论

随着产房抢救技术的不断提高，早产儿包括极低和超低出生体重儿的存活率逐年提高，营养支持是这些患儿生后治疗中至关重要的一部分。由于新生儿普通静脉通道保留时间短，常需反复穿刺易发生感染、外渗、引起医源性损伤及对渗透压有限制等缺点，影响良好的营养支持实施，而PICC置管很好地解决了这一难题。PICC置管为有创操作，极低和超低体重儿本身免疫功能不成熟，常易并发PICC导管相关血流感染等并发症而延长住院时间、增加住院费用，严重危害患儿预后和生命安全[4]，因此，对于置管的管理和相关血流感染的防治具有十分重要的意义。

导管相关血流感染的原因：导管插入部位可以作为生物体的进入口，患者的内源性皮肤菌群和来自医护人员手中的外源性微生物都有可能在导管套管操作期间进入血流引发感染，另外身体其他部位的感染也可通过血源性传播造成导管感染[5]。中心静脉导管相关血流感染的预防指南中建议婴儿和新生儿在外周静脉导管插入之前，使用70%乙醇、碘酒或葡萄糖酸氯己定(CHG)溶液对皮肤进行消毒；在插入中心静脉导管或外周动脉导管并更换敷料之前，必须用>0.5%的CHG、碘酒、碘伏或70%乙醇对皮肤进行消毒[6]。有研究[7]证实，对于中心静脉导管穿刺点的皮肤消毒，2%CHG与10%碘伏和70%异丙醇(乙醇棉片)比较，能够显著降低导管相关性血流感染的发生率。因此本院在防治PICC导管相关血流感染中，强调对实施置管的医护人员进行严格培训、对置管患儿进行保护性隔离以及相关操作执行严格的手卫生，持续质量改进前后组培训时间有明显差异。

导管感染过程中的一个主要步骤是在腔外和腔内形成生物膜，其中在长期保留超过10 d的导管中，易在导管的内表面上形成生物膜，抗生素对生物膜非常难以渗透，嵌入生物膜中的细菌由于其低代谢率而不易受抗生素的影响，因此，如果不移除受感染的设备，很难根除感染[8]。吕倩等[9]对新生儿PICC相关血流感染的危险因素进行了分析，发现置

管时间≥20 d是PICC置管新生儿发生导管相关血流感染的独立危险因素。因此，本研究持续质量改进后，要求置管时间达3周时需要评估是否拔除或者更换导管、重新置管。

PICC置管使用过程中可能出现机械性静脉炎、导管异位、送管困难、静脉血栓等，有研究[10]表明选择下肢静脉进行PICC置管容易发生血栓，因此，本研究持续质量改进后，要求尽量避免使用股静脉作为穿刺点，改进后选择肘正中静脉作为穿刺点的例数较改进前显著增加，而选择股静脉作为穿刺点的例数显著减少。

本研究改进后组经持续质量改进措施，PICC相关血流感染率显著下降，改进后导管相关血流感染发生率为9.5‰，与其他文献[11]的6.2‰～10.2‰相符，且改进后置管时间较改进前显著延长，有效减少了患儿住院期间反复置管概率。改进后住院时间及住院费用均较改进前有显著下降。以上结果均表明，持续质量改进措施，包括PICC置管人员进行严格的管理和培训、置管部位的选择、置管的评估等，对改善极低及超低体重儿的预后十分必要。

综上，预防导管相关血流感染对于改善NICU患者的预后至关重要，需定期教育、培训并注重从插入导管到取出导管之前的每个阶段所需的各种预防措施。为了提高感染控制的质量，需要不断地为新生儿和幼儿制定有效和安全的感染控制策略。