喉罩全身麻醉复合小剂量局部麻醉药臂丛神经阻滞用于上肢手术的麻醉效果

傅志海，陈再治，曲轶涛，江 巍，张应祥

(厦门市第三医院麻醉科，福建 厦门 361100)

近年来，随着舒适医疗和精准医学的革新突破，神经阻滞的可视化操作日趋主流，多数研究[1-4]认为在全身麻醉(全麻)下行超声引导神经阻滞用于术中、术后镇痛是安全、可行的。但局部麻醉(局麻)药剂量多少合适一直存在争议，本研究旨在比较喉罩全麻复合不同剂量的局麻药行超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的麻醉效果，探讨喉罩全麻下合适的局麻药剂量，为喉罩全麻复合神经阻滞的临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择厦门市第三医院2018年1—12月上肢择期手术患者90例，ASAⅠ—Ⅱ级，年龄20～60岁，体重指数20～30 kg·m-2。

将90例患者按照随机数字表法分为0.4%盐酸罗哌卡因5 mL组(5 mL组)、0.4%盐酸罗哌卡因10 mL组(10 mL组)和0.4%盐酸罗哌卡因15 mL组(15 mL组)，每组30例。3组患者的性别、年龄、身高、体重、手术时间及手术部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

排除患者标准：1)颈部畸形感染；2)上肢神经损伤；3)局麻药过敏；4)出、凝血功能异常。

本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前准备

术前常规禁食准备，患者入室开放静脉后，加压面罩吸氧3 L·min-1，持续监测无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、经皮血氧饱和度(SpO2)，使用的局麻药为0.4%盐酸罗哌卡因(瑞典AstraZeneca公司，批号：NAZR)。

1.2.2 操作方法

患者在咪达唑仑0.02 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、盐酸罗库溴胺0.6 mg·kg-1诱导下，置入喉罩后，2%～3%七氟醚维持，取去枕平卧位，患肢紧靠躯体，头偏向健侧，GE便携式超声仪(美国GE公司，型号：LOGIQe)定位，线阵探头，超声频率6～13 MHz。涂上超声耦合剂，用无菌薄膜包裹，碘伏消毒皮肤，将其平行放置于锁骨上，采集到胸膜、臂丛神经、第一肋骨及锁骨下动脉的最佳横断面声像图[5]。穿刺针在超声探头外侧1 cm左右进针，用22 G穿刺针(德国贝朗医药公司，型号：Stimuplex)以平面内进针技术由外侧向内侧进针。A点为臂丛神经和锁骨下动脉外侧交界处，穿刺针斜面朝向头侧注射局麻药，使麻醉药向头侧扩散。B点为臂丛神经最上方，穿刺针斜面朝向尾侧注射局麻药，使麻醉药向头侧扩散，从而使麻醉药向臂丛神经周围扩散[6]，见图1。所有穿刺均由同一名麻醉医师完成，另一没参与穿刺过程的麻醉医师观察和记录数据。

BP：锁骨上臂丛神经；SA：锁骨下动脉；RIB：第一肋骨；A、B虚箭头：穿刺针位置。图1 两点注射法示意图

1.3 观察指标和评价方法

1)记录切皮前5 min、手术切皮时和缝合皮肤时的心率(HR)和平均动脉压(MAP)。

2)镇痛持续时间：注药后至术后痛觉恢复的时间。

3)镇痛效果评价：术后1 h在麻醉恢复室，由患者本人对术后疼痛进行视觉模拟评分(VAS)，记录VAS分数。

4)肌力分级评价：术后1 h在麻醉恢复室，采用肌力分级表，对整个上肢的肌力作出评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者各时间段的HR和MAP比较

3组患者切皮前5 min、手术切皮时和缝合皮肤时的HR和MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

项目组别n切皮前5 min切皮后5 min缝合皮肤时HR f/(次·min-1) 5 mL组3061.3±7.164.7±7.265.2±5.310 mL组3063.1±5.462.7±6.162.7±6.115 mL组3062.8±4.960.9±5.765.2±4.7MAP p/mmHg 5 mL组3067.3±7.165.2±4.267.1±7.310 mL组3065.4±6.361.5±5.366.9±6.715 mL组3069.5±5.962.8±6.168.1±5.1

1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 3组患者镇痛持续时间和VAS评分比较

15 mL组和10 mL组镇痛持续时间较5 mL组镇痛持续时间长(均P<0.05)。3组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

项目5 mL组(n=30)10 mL组(n=30)15 mL组(n=30)镇痛时间 t/h5.9±2.811.2±4.2*12.5±3.9*VAS评分/分2.5±0.5 2.0±0.5 1.5±0.5

*P<0.05与5 mL组比较。

2.3 3组患者肌力分级比较

3组患者肌力分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组患者术后肌力分级的比较 例

3 讨论

与传统的气管内插管麻醉相比，喉罩具有对气管声门无刺激、血流动力学稳定及并发症少的优点，是目前全麻舒适医疗的主要方法[7]。本研究采用喉罩全麻的前提下，再结合超声引导神经阻滞用于术中、术后镇痛，可克服患者不安情绪，阻止神经阻滞引发的不适，完善全麻医疗舒适性。高频线阵探头能完整地显示胸膜、锁骨上臂丛神经束及锁骨下动脉等重要解剖结构，可动态地判定神经阻滞针针尖的位置，及时调整局麻药的扩散方向，这是喉罩全麻结合超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的操作基础。本研究采用两点注射法是以锁骨下动脉、臂丛神经及第一肋骨等重要超声影像学图像为标志，通过改变神经阻滞针斜面的朝向，进一步引导局麻药向臂丛神经扩散，其神经阻滞成功率>96%[8]，从而剔除外部操作因素对术后镇痛效果的影响。

本研究发现3组患者在切皮前5 min、手术切皮时和缝合皮肤时的HR和MAP的数值比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明3种剂量的局麻药均可满足术中的镇痛需要。本研究结果显示，3组患者术后1 h的后肌力分级及VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，证实在全麻复合神经阻滞中应用超声引导技术可减少局麻药的用量。RIAZI等[9]采用全麻复合不同剂量(0.5%盐酸罗哌卡因5 mL和20 mL)的超声引导肌间沟臂丛神经阻滞应用于肩部手术，认为0.5%盐酸罗哌卡因5 mL就能够完成术中、术后镇痛，降低肌间沟臂丛神经阻滞对膈神经的阻滞，从而减少对患者呼吸的干扰。KANG等[10]在36例上肢手术中采用超声引导锁骨上臂丛神经阻滞仅需0.75%罗哌卡因12.5 mL复合2%利多卡因12.5 mL即完成手术，认为超声技术可减少局麻药用量，但仍有28%的患者出现膈神经的阻滞。本研究由于采用喉罩全麻复合神经阻滞，不能观察对膈神经的阻滞情况。推测本研究也存在膈神经阻滞。

本研究结果显示15、10 mL组的镇痛持续时间比5 mL组的镇痛持续时间长(均P<0.05)，原因可能是大剂量的局麻药扩散更广，药液含有比较多的局麻药分子，使得更多的局麻药分子存在于神经的周围，最终形成镇痛持续时间的延长[11]。PONROUCH等[12]在采用超声和神经刺激器联合引导下正中、尺神经最小有效剂量的研究中，认为阻滞维持时间随剂量减少而缩短，本研究结果与之相似。故本研究认为全麻结合超声引导神经阻滞仍需适量的局麻药，不应过度追求小剂量局麻药而造成术后镇痛持续时间的减少，而求助其他镇痛药。

综上所述，喉罩全麻复合0.4%盐酸罗哌卡因10 mL臂丛神经阻滞用于上肢手术是合适的，不应过度追求小剂量的局麻药而造成术后镇痛持续时间的减少。能否通过降低罗哌卡因的浓度使之出现运动和感觉阻滞分离现象，提高术后镇痛的舒适性，仍需进一步探讨。