PCI术后伴节段性室壁运动异常患者心脏康复效果的观察及对比分析

康 英*，李 娟，王 莉，焦玉芬，马博，张 兰，程姝娟

（1.北京瑞华心脏康复中心，北京 100029；2.北京市心肺血管疾病研究所 首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029）

心脏康复对心肌梗死后患者的获益已得到大量临床研究证实：心脏康复能够降低心肌梗死患者全因死亡率8～37%，降低急性心肌梗死患者1年猝死风险约45%[1]。近年随着心脏康复在我国的发展[2]，经皮冠状动脉介入术（PCI）后患者参与心脏康复率不断增加，但由于患者病情、病变基础不同，心脏康复对不同患者心肺功能及运动耐量的改善水平是否存在差异，相关研究还较为缺乏，本研究旨在探讨心脏康复对心肌梗死PCI术后伴节段性室壁运动异常患者运动耐量的影响以及运动不良事件发生率的影响是否与无节段性室壁运动异常患者存在差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月～2018年11月因心肌梗死行PCI，术后于我院进行心脏康复的患者20例，其中术后伴有节段性室壁运动异常的10例患者为观察组，不伴有节段性室壁运动异常的10例患者为对照组。

观察组患者平均年龄(48.6±7.59)岁，男性8例，女性2例，平均体重指数（BMI）（26.4±1.62）kg/m2，合并高血压患者2例、糖尿病1例、高脂血症7例。对照组平均年龄(50.7±4.30)岁，男性8例，女性2例，平均BMI（26.9±2.77）kg/m2，合并基础疾病:高血压3例、糖尿病1例、高脂血症6例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

（1）根据患者病史、临床表现、既往病历资料，均为因急性心肌梗死行PCI治疗的术后患者；（2）患者均在知情同意下进行心脏康复；（3）有心脏康复指征。

1.2.2 排除标准

（1）PCI术后生命体征不稳定者；（2）存在意识障碍、严重精神疾病史、药物及酒精依赖史，不能配合完成康复治疗者；（3）合并其他严重心脏疾病，如瓣膜病变、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等；（4）其它脏器功能严重不全者；（5）全身严重感染、脓毒血症、免疫功能障碍者；（6）心功能IV级；（7）室壁瘤。

1.3 方法

对两组患者采取相同原则制定心脏康复方案。训练前对患者进行心脏康复评估，包括：（1）病情、病史采集及评估；（2）营养评估；（3）心理评估；（4）心肺运动试验、肌力、平衡性、柔韧性评估；（5）生活方式与冠心病危险因素评估。评估后对患者进行康复危险分层；完善冠心病二级预防用药与不良生活方式指导；进行营养与心理指导；根据心肺运动试验AT值制定康复运动训练处方和计划；完成每周3次，共4周12次的康复运动后对患者进行再次评估。

1.3.1 康复评估

（1）基本病情评估：病史采集，查体，全面了解患者术前、术后病情及既往病史。（2）日常生活质量评估：采用简明生活质量量表(SF－36)对患者健康状况、社会功能、情感职能、生理功能等进行评分。（3）进行心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test，CPET）评估运动耐量：使用运动心肺测试系统（型号CS-200 Ergo-Spiro）进行症状限制性心肺运动试验。所有患者采用Ramp功率递增踏车方案运动，运动前在踏车上静息休息2 min使心率和呼吸达到平稳状态，随后进行0瓦蹬车热身2 min，然后按每分钟功率递增，直到患者不能继续维持踏车速度60转/min、Borg评分≥17分时停止负荷运动，继续在0瓦负荷状态下运动3 min后停止，静止观察3min结束测试。整个运动试验过程中连续记录患者心率、血压、呼吸、氧饱和度、心电图和气体代谢等指标。（4）营养状况评估：采用NRS2002评分和24小时膳食调查评估患者饮食营养状况。（5）心理评估：运用健康问卷PHQ-9，广泛焦虑问卷GAD-7，躯体化症状自评量表SSS进行分析评估。

1.3.2 心脏运动康复

每周进行3次有氧+2次抗阻运动康复，抗阻运动在进行有氧运动2周后开始。有氧运动强度根据无氧阈值(AT)前1分钟功率制定，每次运动时长30分钟，运动方式选择有氧功率踏车；抗阻运动选择HUR气阻训练设备进行4-8组肌群的训练，强度为最大肌力的40～50%，运动时长15～20分钟。

1.4 观察指标

（1）运动耐量:完成12次运动康复后对患者进行心肺运动试验，对照患者康复前后的PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平。（2）心血管不良事件:康复后，统计两组患者心肌梗死、康复过程中及12次康复后不良反应及心血管事件发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验，两组康复前后比较采用两因素两水平重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较

两组患者均在PCI术后2周开始进行心脏康复。心脏康复前进行心肺运动试验，对比两组患者康复前PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平，通过比较两组患者平均年龄、性别、BMI指数，合并高血压、糖尿病、高脂血症情况，康复前PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平，无显著性差异。见表1、表2。

表1 两组人群基线资料比较

表2 两组患者康复前运动耐量差异分析（±s）

表2 两组患者康复前运动耐量差异分析（±s）

注：PeakVO2：峰值摄氧量 AT：无氧阈 METS：代谢当量 O2pulse：氧脉搏

项目 节异组 无节异组 t P值PeakVO2(ml/min/kg) 17.36±3.10 16.68±3.6 0.453 0.656 AT(ml/min/kg) 11.54±1.59 11.01±1.64 0.734 0.472 METs 4.95±0.89 4.68±1.15 0.589 0.563 O2pulse（ml/beat） 11.18±1.85 11.12±2.99 0.054 0.958

2.2 康复后运动耐量相关指标比较

两组患者康复后PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平均较康复前提高(P＜0.05)；两组间患者康复前后PeakVO2、AT、METS、O2pulse水平无显著差异(P＞0.05)。见表3、表4。

表3 两组患者康复前后两因素两水平重复测量方差分析

表4 两组患者康复后运动耐量差异分析（±s）

表4 两组患者康复后运动耐量差异分析（±s）

项目 节异组 无节异组 t P值PeakVO2(ml/min/kg) 20.39±2.46 18.59±3.77 1.265 0.222 AT(ml/min/kg) 12.5±1.82 11.78±1.31 1.017 0.323 METs 5.81±0.70 5.24±1.21 1.292 0.213 O2pulse（ml/beat） 12.63±2.22 12.09±3.09 0.449 0.659

2.3 两组心血管不良事件比较

两组患者康复过程中及12次康复后均未发生心血管不良事件。

3 讨 论

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是冠心病患者最重要的血运重建手段。然而，仅通过 PCI 术和药物治疗并不能持续有效改善患者预后。PCI 术既不能逆转或减缓冠状动脉粥样硬化的生物学进程，也不能消除冠心病危险因素。多数患者存在的术后运动耐量下降，不仅严重影响生活质量，也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失[3]。

研究证明，运动耐量是衡量心功能的可靠指标，也是健康人群及慢性疾病人群全因死亡的强有力的预测因子，峰值摄氧量（peak oxygen uptake peakVO2）是通过心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test，CPET）评估运动耐量的金标准[4]。安全有效的运动训练是增加运动耐量的主要方式，运动耐量的增加预示着在同等负荷运动下仅需动用较低的峰值摄氧量（peakVO2）百分比[5]，从而减少了运动时心率和收缩压反应及心肌氧需求。冠心病患者由于输送血液到运动肌肉的能力下降，骨骼肌的变化呈现缺乏锻炼的改变特征。有效的运动锻炼使骨骼肌纤维重构，有氧代谢能力增加，在同等运动强度下，心率降低，心肌耗氧量降低，使冠脉扩张性增加[6]。选择无氧阈值负荷运动时，交感系统不会被过度刺激，机体去甲肾上腺素和肾上腺素水平变化很小，心脏负荷不会过度增加.

心脏康复是以运动康复为核心，运用多学科，多技术手段对心脏病患者进行干预，指南推荐依据无氧阈值( AT)功率强度制定有氧运动处方[3]，如果进行明显低于无氧阈值的运动对运动耐量的提升效果会显著降低，明显高于无氧阈值的运动强度则显著增加运动不良事件风险，本研究对两组患者以无氧阈值(AT)前1分钟自行车功率强度为标准制定，两组患者康复后峰值摄氧量（peakVO2）水平均有明显提升，且无心血管不良事件发生，证明此方案安全有效。

心肌梗死冠脉血管发生严重狭窄或闭塞，会引起相应的室壁运动异常，存在节段性室壁运动异常患者心脏左室功能减退、远期预后不良增加，PCI术后心脏康复对提高患者心脏功能、改善患者预后有重要价值，心脏康复可提高患者心功能和运动耐力[7]。研究证明通过心脏康复可使同一运动强度下心率降低、心脏做功减少，抑制左心室重构、改善左心室收缩功能、改善心肌代谢[8]，因此对心梗后伴室壁运动异常患者进行心脏康复可间接改善预后。

但节段性室壁运动异常使心肌顺应性与收缩力降低，心室内压升高使室壁张力增加，梗死区膨出形成室壁瘤及左室扩大的危险增加，因此避免增加心室张力和有效提升运动耐量是制定运动处方的关键，目前对此类患者运动方案的制定原则及运动训练的安全性与有效性研究较缺乏，本研究中对伴有节段性室壁运动异常患者同样采用无氧阈值(AT)前1分钟自行车功率强度为有氧运动处方制定标准，观察到伴有节段性室壁运动异常患者的运动耐量提升水平与对照组无显著差异。

心脏康复综合管理中，运动康复是核心和重点，安全有效的运动方案是提高患者心肺功能和运动耐量的基础，目前广泛使用心肺运动试验AT值作为制定运动处方的依据，在病变基础不同的患者中按照此原则制定运动处方是否均安全有效值得在临床中关注。

总之本研究样本量有限，难免存在一定程度的选择偏倚，在今后的研究中应扩大样本量、延长随访时间、增加研究指标，进一步了解心脏康复在不同心脏病患者的应用效果。