基于精益管理模式的麻醉护理在日间手术中的应用*

方郁岚，杜天天，何绮月，刘跃华，崔颖，邱亨嘉

1南京明基医院、南京医科大学附属明基医院麻醉科(江苏南京 210019)； 2清华大学医院管理研究院(北京 100084)； 3国家卫生健康委卫生发展研究中心(北京 100191)

日间手术是指除门诊手术外，患者在24 h内、最长不超过48 h完成入、出院的手术或操作[1]，是医院组织架构中高度专业化的单位，其使用效率对患者周转、患者负担、医院效益和医疗安全与质量都有着重要影响[2]。日间手术患者住院时间短、流动性大、周转快[3]，对麻醉医护团队建设提出了更高的要求。2018年，国家卫健委发文提出“医疗机构要进一步完善手术麻醉服务，建设麻醉护理队伍，并开展与日间手术相适应的麻醉工作”。日间手术发展面临的主要问题有许多，麻醉环节导致出现的问题及原因主要有：缺乏完善的麻醉医护团队协作机制，造成管理不到位，导致麻醉诱导时间拖延，手术准点率低，医护人员加班时数长；麻醉护理建设中缺少专科质量管理流程，病患术前麻醉访视宣教以及评估受限，导致病患临时被迫取消手术；对麻醉护士专科能力的培训不到位，使病患在麻醉复苏照护期中存在安全隐患，导致满意度低。精益管理是一种科学管理方法论，其核心思想就是消除浪费。国内研究显示精益管理可以提高医疗服务质量，减少医疗服务过程中的浪费，优化医疗服务，提高医患满意度[4-5]。但在麻醉服务中的研究较少，因此为了提高日间手术准点率、患者满意度，降低手术当日取消率，本院于2018年6月将精益管理引入日间手术的麻醉服务中，以提高医院的工作效率和医疗质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2018 年3—10月收治我院日间手术的消化内科病患者636例，以2018年6月开始实施精益管理为点，将实施前的患者设为对照组，共计300例，实施后的患者设为观察组，共计336例。636例患者中男356例，女280例。

纳入标准为：(1)年龄17～88岁；(2)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；(3)术前三大常规、心电图、胸片等相关检验检查未见明显异常。

排除标准：(1)ASA Ⅲ级以上；(2)临时变更麻醉方式。

本研究已获得我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予常规手术流程，具体内容如下：患者入室后由麻醉医师进行评估与麻醉药物准备，诱导并对患者进行术中生命体征监护及术后恢复照护。

项目例数年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)恢复时间(min)性别(例)ASA(例)男女Ⅰ级Ⅱ级对照组300 53.46±13.9565.05±12.4324.19±11.2234.32±12.6617312789211观察组336 52.72±14.1164.16±13.5124.92±11.8432.51±11.21183153100236t/2值0.6690.855-0.7941.9100.6600.001P值0.5040.3930.4270.0570.4170.979

1.2.2 观察组 基于精益管理，采取麻醉医护团队照护模式，并将加班时数、患者满意度、专科护理质量管理列为指标评价。具体干预措施内容如下。

1.2.2.1 前期调查 本院以国家标准的麻醉学科建设为指导原则，作为国内首批国际麻醉护理联盟(International Federation of Nurse Anesthetists，IFNA)教育培训基地、南京市级麻醉护理专科护士培训与实习基地，建立了麻醉护理制度，构建了麻醉专科护理工作培训体系[6-7]，并获得国际麻醉护理联盟(IFNA)以及市级麻醉专科护士基地的认证。通过面试考试等环节选拔思维全面、独特且敏捷的护理人才梯队，均经过3年专科培训考核合格后取得证书[8]，在临床麻醉护理发展上取得良好效果。

1.2.2.2 实施干预 通过教育培训、流程优化、质量管理三方面给予干预：(1) 教育培训干预：设置系统的麻醉护士教育培训课程，配合临床实践，针对麻醉护理梯队成员开展专科基础知识、临床照护实践和麻醉专科护士管理规章制度三大模块的培训考核[9]。护理团队教育围绕围手术期麻醉照护相关知识、人文关怀及护理、麻醉基础知识、麻醉护理如何配合手术及麻醉中、后并发症的观察要点进行系统培训，并反复考核强化，从而培养麻醉医护团队熟练应对相关临床问题的能力。通过培训考核才可以正式上岗。同时还开展质量管理工具的应用培训，普及QCC、RCA、HFMEA等工具知识，使得团队可以更科学、合理地使用管理工具，实现精益思想更具体、更科学的实践，实现麻醉医护服务持续改进[10]。(2)优化流程干预：是本院日间手术麻醉精益管理的核心，以使医护团队更加专注于各自专业分工，提升手术效率(图1)。日间手术麻醉流程工作梳理由麻醉部、护理部与医务部协同管理，明确麻醉护士工作职责，将麻醉专科护理工作从麻醉医师或手术室护士转移至麻醉护士，强化区分手术室护理与麻醉护理工作的内涵，在日间手术前、中、后实现全流程、全方位的专业精细化护理，“医、麻、护”各司其职，加强麻醉医护配合。麻醉医师在进行麻醉前病患辨识时，麻醉护士配合进行监护护理，并完成麻醉药物准备。并在台与台之间，麻醉医师进行辨识时，麻醉护士可机动进行恢复室照护工作以缩短人员等待时间。我院运用精益管理工具对病患就医流程和手术间的开台及接台流程进行评估，分析确定影响麻醉工作效果的因素，确定围麻醉期流程和空间改善点，明确“3W”(时间、地点、人员)，制定优化方案。首先明确病种和患者的入选标准，规范医师准入制度以及弹性排班制度；其次针对开展的日间手术制定流程规范，从术前准备、手术执行到出院准备每个阶段，具体细节到入院后的报到、接诊、检查、麻醉、手术等每个环节；最后针对麻醉环节，明确术前麻醉评估的要求标准，要求所有病患需完成术前访视才可以进行手术报到，发现非合规病例及时退出流程，减少细节不缜密造成的手术取消，术后明确镇痛选择，严格规范执行出入恢复室标准，宣教完成，才可以返家，闭环管理借此提高依从性。(3)专科质量管理干预：在麻醉科建立“麻醉科主任-科室护士长-质量控制组长-质量控制小组”四级质量监督管理流程[11]，对围麻醉期质量指标把关，针对麻醉护理专科质量的把控，在安全管理、文书书写、感控、恢复室护理等方面进行问题次数监控，同时也优化了日间精麻药质量管理流程，确保精麻药使用批号有效期责任到人，药品可追溯到具体患者，利于麻醉与病患整体满意度的追踪。

1.3 观测指标 干预后，分别对两组在手术流程时间、医护加班时数、患者满意度、专科护理质量出现问题次数进行比较。满意度调查采用术后48 h内访视时以问卷形式调查患者对麻醉以及整体照护的满意度，内容包括术前对麻醉过程的解释，流程告知，麻醉前确认手术部位及麻醉方式，入恢复室后照护，术后宣教注意事项等5个条目，按李氏5分评分法。两组数据均由双人统计和录入，避免差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料对比进行t检验，计数资料对比采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组前后手术流程及加班时间比较 实施后观察组手术时长与加班时数显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

图1 日间手术麻醉路径化流程图

项目统计时间(d)手术流程时间(min)加班时数(h)对照组12311.81±2.324.89±0.69观察组12810.96±2.134.68±0.71t值3.0192.375P值0.0030.018

2.2 满意度比较 观察组麻醉满意度和整体满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

项目统计时间(d)麻醉满意度(分)整体满意度(分)对照组12394.54±3.2090.36±3.46观察组12896.16±2.6891.84±3.40t值4.3553.418P值0.0000.001

2.3 专科护士质量管理比较 观察组在专科护士质量管理问题次数明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 麻醉服务优化前后专科护理质量管理比较

3 讨论

日间手术中心在我国近年来开始快速发展，但各地管理模式各异，目前尚无全国层面的统一标准[12]。研究指出，优化的医疗流程和严格的质量控制对于日间手术的成功极其重要，需要采用科学的质量管理工具对日间手术医疗活动实施监控和改进[2]。而精益管理是从患者角度出发，在保证服务质量与安全的前提下，最大程度地减低非增值性浪费，以便创造更多利用率高的价值[4]。近年来，随着2017年国家卫计委办公厅发布的《关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》[13]中明确提出要完善麻醉护理单元建设，但因工作职责多样，导致其培训的目标、内容、形式、考核方式等方面均未建立统一的标准[7]，因此为促进日间手术的发展，体现其专业性，故结合精益管理与质量管理工具，建立一套标准化的日间手术管理制度[14]，并对人员进行规范化培训[15]才能完善体制，让麻醉护理专科护士逐渐成为保障围术期患者安全不可或缺的重要力量[16]。

3.1 精益管理对流程优化的影响 手术过程中日间手术从技术上较传统手术并无特殊不同，但因强调无创、微创理念和技术应用的特点，反应需争取较短时间内完成，方便患者快速恢复，导致对手术流程的优化与时间缩短，离院标准照护品质有了较高的要求[4]。在本研究中，我院从2018年基于精益管理模式，对日间手术的麻醉医护服务进行标准化管理和对麻醉医护人员开展标准化培训，在跨团队合作明确医疗端、护理端的工作职责，并实施弹性排班制度将职责落实到人。实施后观察组手术时长显著短于对照组，由(11.81±2.32)min缩减为(10.96±2.13)min，显示团队配合效果佳，流程得到优化效果，且因手术流程缩减导致医护人员的加班时数相对减少(t=2.375，P=0.018)，由精益管理实施前的单一岗位优化为机动定岗，提高了医护人员的工作效率，联动团队成员的能动性和协作能力提高，减少人力成本。

3.2 精益管理后患者满意度较高 成功的日间手术都需要相关软、硬件条件支持，如经验丰富医护团队；做好术前护理、术后护理及随访；具备资质和设备条件的手术中心、麻醉监护设施及术后恢复环境；方便完善的急救和应急机制。为了保障患者就医质量与安全，医院需要制定严格的准入评估和日常监管制度，并进行反馈跟踪及持续改进。有研究显示[17]，麻醉护士承受的工作压力高于手术室护士，工作满意度却低于手术室护士。2018年6月用相同量表对本院日间手术病患进行满意度调查，观察组麻醉满意度得分为(96.16±2.68)分，高于对照组满意度得分，且整体满意度差异有统计学意义(t=3.418，P=0.001)，透过患者评价显示精益管理管理提升了满意度也提升麻醉护士的自信心。

3.3 专科护理质量提高 通过精益管理理念加强质量管理团队合作，从医护方面，成立麻醉护理团队，设置麻醉恢复室专科护理岗位，强化麻醉恢复期照护，建立各项规章制度实现同质化管理，提升管理效能。麻醉护理队伍不断壮大，亚专科建设为大势所趋，为保证工作的有序开展及患者安全，提高对异常事件的判断能力及专科业务知识与技术至关重要。透过专科护理质量管理，提高责任心和荣誉感，增强工作信心，将精益精神融于医护人员血脉中[18]。通过精益管理实施预防性干预护理质量管理从在护理质量检查中，包含护理安全管理、护理文书书写、感染管理、恢复室护理四方面，随机抽取发现，出现质量遗漏问题次数均有降低，麻醉护理质量逐渐改善(2=52.815，P<0.05)，体现管理的成效性，同时降低麻醉恢复室并发症的发生率，护理品质显著提升。

综上所述，合理运用精益管理方法，通过优化麻醉医护服务流程，加强日间手术室的麻醉医护团队协作力，推动日间手术麻醉医护服务质量持续改进，完善质量管理体系，不但消除了不必要的时间浪费，而且加快了日间手术室现代化、标准化和规范化建设的步伐，增强了核心竞争力，实现患者、医院和员工三赢。因此，基于精益管理模式的麻醉护理队伍建设，可以实现日间手术服务模式尤其是麻醉医护服务的优化，具有可借鉴性，值得参考。但我院的日间手术麻醉医护服务管理仍然有改善的空间，有研究显示日间手术患者出院后护理需求项目得分前3位的分别是健康教育需求、专科护理需求及并发症护理需求[19]，因此建立具有针对性的日间手术患者术后延续性护理模式[20]，是我院日后日间手术中心麻醉护理流程发展的重点。同时在本次研究中，手术流程时间和患者整体满意度前后只有些微提升，经过分析，可能与手术室护士与术中麻醉护士的工作职责及外科手术术式准备有关，需进一步分析，患者整体满意度提升不高主要原因为恢复室中与指引动向有关的标示不明，家属会因为询问检查报告而误闯恢复室，导致整体满意度受到影响，因此增加恢复室标示、合理引导患者就医也是今后着重改善的内容。