持续性非卧床腹膜透析患者营养状态与生存质量的相关性*

张悦, 廖玉梅, 何艳, 高敏, 徐春华, 黄辉娥, 熊子波

北京大学深圳医院肾内科(广东深圳 518036)

最新的研究显示,我国每年约有2%的患者进入终末期肾病(ESRD)，据CKD-NET报告，我国接受肾脏替代治疗的尿毒症发病率为 122.19/百万人口，患病率已达442.13/百万人口[1]。持续性非卧床腹膜透析(CAPD)是ESRD主要替代疗法之一,腹膜透析因可在家操作，简单、方便、费用相对血液透析低，全球越来越多的患者将腹膜透析作为肾功能替代治疗开始时的首选[2]。随着腹膜透析技术的进步，CAPD患者的生存率越来越高，但CAPD患者的生存质量仍然不高，改善CAPD患者的生存质量成为重要的课题。营养不良导致患者的免疫功能和体力活动能力下降，与各种感染和非感染并发症密切相关，在血液透析、腹膜透析和肾移植患者中，都是病死率升高的独立危险因素[3-4]。因此，了解营养不良与CAPD患者的生存质量关系有重要的临床意义。本项研究采用主观综合营养评估法(SGA)及肾脏疾病生存质量简表(SF-36)对CAPD患者的营养状态及生存质量进行评估，并探讨两者的关系，旨在为提高CAPD患者的生存质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月，在北京大学深圳医院腹膜透析中心规律随访的CAPD患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；腹膜透析透析3个月以上；调查期间病情相对稳定，均无心、脑、肺等严重并发症；意识清楚、智力正常。所有患者均签署知情同意书，并自愿参加。共入选CAPD患者128例，年龄(48.9±10.5)岁，透析龄(48.1±27.8)个月。入组患者的临床资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 营养状态评估 由专业工作人员协助下填写问卷调查及进行评分。采用半定量SGA[5]，包括7个方面内容：体重改变，饮食改变，胃肠道症状，活动能力，并发症，脂肪储备减少与皮下脂肪消耗，肌肉消耗迹象。每项由轻到重分为5个等级，分别记为 1～5 分，分值越高表示全身营养状况越差。SGA总分：7分为营养正常，8～15分为轻中度营养不良，≥16分为重度营养不良。128例患者，根据SGA评分，分为营养良好组、轻中度营养不良组、重度营养不良组三组，见表1。

1.2.2 生存质量评估 用肾脏疾病SF-36评估患者的生存质量。该量表共36个条目，分为8个维度，包括生理功能(physical function，PF)、生理职能(role physical，RP)、躯体疼痛(bodilypain，BP)、总体健康(general health，GH)、活力(validity，VT)、社会功能(social function，SF)、情感职能(role emotional，RE)及精神健康(mental health，MH)。可概括为生理健康和精神健康两大类，即躯体健康总测量(physical component summary，PCS,包括PF、RP、BP、GH、VT)和心理健康总测量(mental component summary，MCS，包括GH、VT、SF、RE、MH)[6]。所有患者均由专业工作人员协助下填写SF-36评分表，填写后上交由工作人员计算各维度得分，8个维度的平均值为SF-36总分，PCS和MCS分数分别为对应的5个维度的平均分数。分值的高低反映了主观健康状况的好坏，分值越高，表明该方面功能状况越好，生活质量越高；分值低则代表生活质量差。

1.2.3 生化指标检测 血红蛋白采用血液分析仪XN-9000-B4检测，血清白蛋白、血肌酐、尿素氮、总胆固醇、三酰甘油、钙、磷采用AU5800全自动生化仪检测。甲状旁腺激素采用UniCel DxI 800ML仪进行酶联免疫分析方法检测。

1.2.4 其他 测定患者每周的总尿素清除率(Kt/V)及体质指数(BMI)。

2 结果

2.1 不同营养状态CAPD患者临床资料比较 性别、原发病、透龄、总Kt/V、BMI、血红蛋白、血肌酐、尿素氮、总胆固醇、三酰甘油、钙、磷、甲状旁腺激素，在营养良好组、轻中度营养不良组、重度营养不良组3组间差异无统计学意义(P>0.05)，而血清白蛋白平均(35.7±5.4)g/L，营养良好组明显高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 CAPD患者营养指标与SF-36相关性分析 血红蛋白与PCS、PF、RP有相关关系。BMI与PF有显著的相关关系；血清白蛋白与SF-36总分、PCS、PF、VT、SF有相关关系；SGA总分与SF-36总分、PCS、MCS、PF、BP、GH、VT、SF、MH有显著的相关关系。见表2。

2.3 不同营养状态CAPD患者与生存质量相关分析 不同营养状况SF36总分、PCS、MCS、PF、BP、GH、VT、SF、MH的P值<0.01，说明不同营养状况的SF36总分、PCS、MCS、PF、BP、GH、VT、SF、MH有显著差异。而RP方面差异无统计学意义。营养良好组生存质量评分明显高于营养不良组，生存质量各因子当中RP、GH评分较低。见表3。

2.4 SGA总分与SF-36总分的关系 以SGA总分为因变量，以SF-36总分为自变量，采用多因素逐步线性回归分析，逐步校正总Kt/V、BMI、性别、年龄、透析龄之后，结果发现SGA总分与SF-36总分呈负线性相关(P<0.05)。见表4。

临床资料营养良好组(n=83)轻中度营养不良组(n=37)重度营养不良组(n=8)F/2值P值年龄(岁)46.7±12.453.2±14.051.3±11.73.4010.036性别[例(%)]1.2740.531 男45(54.2)24(64.9)5(62.5) 女38(45.8)13(35.1)3(37.5)原发病[例(%)]11.3500.235 慢性肾小球肾炎58(69.0)19(22.6)7(8.3) 糖尿病肾病11(44.0)13(52.0)1(4.0) 良性小动脉肾硬化6(85.7)1(14.3)0(0.0) 多囊肾2(50.0)2(50.0)0(0.0) 梗阻性肾病 3(100.0)0(0.0)0(0.0) 其他3(60.0)2(40.0)0(0.0)透析龄(月)44.8±33.653.4±31.357.3±28.61.2220.298总Kt/V2.2±0.52.0±0.41.9±0.33.0850.049BMI(kg/m2)22.2±2.621.8±2.720.2±1.62.2800.107血红蛋白(g/L)105.8±16.7104.5±14.496.7±10.51.2150.300白蛋白(g/L)37.6±4.632.8±5.230.0±3.919.4350.000血肌酐(μmo/L)1 050.4±316.9 989.9±251.7968.3±308.00.6930.502尿素氮(mmol/L)18.4±5.517.8±4.817.1±5.30.3140.731总胆固醇(mmol/L)∗4.7(4.3,5.4)4.7(4.1,5.1)4.7(4.4,5.0)0.4930.612三酰甘油(mmol/L)∗1.4(1.1,2.0)1.5(1.0,2.1)1.4(1.3,1.7)0.4310.651血钙(mmol/L)∗2.3(2.1,2.4)2.3(2.1,2.4)2.2(2.0,2.4)0.8260.440血磷(mmol/L)1.7±0.51.6±0.41.8±0.41.4730.233甲状旁腺激素(pg/mL)∗266.0(141.0,452.3)105.0(98.0,113.0)99.5(93.5,102.5)0.5630.571

注：*M(P25,P75)

表2 CAPD患者营养指标与SF-36相关性分析

注：结果以相关系数(R值)表示，*P<0.05，**P<0.01

表3 不同营养状态CAPD患者生存质量得分比较 [M(P25,P75)分]

表4 SF-36总分对SGA总分影响的逐步线性回归分析

注：模型1：以SGA总分为因变量，以SF-36总分为自变量，R2=0.195；模型2：在模型1的上校正总Kt/V和BMI，R2=0.285；模型3：在模型2的基础上校正性别、年龄和透析龄，R2=0.310

2.5 SGA总分与SF-36各因子得分的关系 校正性别、年龄、透析龄、总Kt/V混杂因素后，Pearson相关性及线性回归结果显示SGA总分与SF-36总分呈负相关，除RP外，各因子差异均有统计学意义。多重线性回归分析结果显示：SGA总分与PF、VT得分呈负相关，与RP呈正相关，与BP、GH、SF、RE、MH得分无明显线性关系。见表5。

3 讨论

传统评估ESRD患者的疗效指标基于生化指标、住院率、技术生存率和病死率等方面。近年来，对ESRD患者生存质量评估逐渐被公认为是一种衡量标准。

生存质量是影响透析患者病情和预后的独立危险因素[7]，慢性疾病由于与之相关的慢性功能障碍影响生存质量，营养不良是其中原因之一。营养不良与病情恢复延迟和住院率、感染易感性、病死率和发病率增加相关，是死亡的强预测因子。对营养不良进行早期干预可以改善生存质量、降低病死率[8]。

表5 SGA总分与SF-36各因子得分的关系

注：*P<0.05, **P<0.01

有研究表明，肾小球滤过率<50 mL/min时，伴随着患者食欲的减退,已经开始出现营养不良[9]一项韩国的研究也指出 41.8% 的患者在开始腹膜透析治疗时即存在营养不良[10]。CAPD患者的营养状况，在不同国家和地区报道的不同，国外的流行病学调查提示腹膜透析患者营养不良的发生率为18%～50%之间[11]。SGA是根据病史及体格检查主观性简单评价方法，用以评估患者营养状。本研究采用SGA评估法对128例CAPD患者进行评估，显示营养良好83例，占64.8%，轻中度营养不良37例，占28.9%，重度营养不良8例，占6.3%，该组患者营养不良占35.2%。而中山大学附属第一医院对120例CAPD患者的研究显示，总营养不良的发生率为65.1%，严重营养不良占5.8%[12]。本研究中营养不良发生率与国外的流行病学调查的一致[11]，较中山大学附属第一医院的低，考虑与本组人群平均透析龄(48.1±27.8)月较短，患者年龄(48.9±10.5)岁，年龄较轻，因而相对营养状态较好有关。

当我们对3组不同营养不良类型患者的生化指标进行比较时(表1)，发现血红蛋白、 血肌酐、尿素氮、总胆固醇、三酰甘油、钙、磷，以及BMI、Kt/V等水平没有显著差异。而血清白蛋白水平在不同营养状态有显著差异，白蛋白水平越低营养状态越差，不同营养状态血清白蛋白水平差异有统计学意义，血清白蛋白水平与CAPD患者的营养状态呈正相关。

血清白蛋白也是目前最常用的判断营养状态的生化指标。血清白蛋白由肝脏合成，是反映机体内脏蛋白质的储存最常用的指标，在临床上能有效反映腹膜透析患者营养状态，是预测腹膜透析患者死亡的危险因子。国外文献报道CAPD患者的白蛋白水平是(36.8±3.6)g/L[13]，本组患者血清白蛋白水平营养良好(37.6±4.6)g/L，轻中度营养不良(32.8±5.2)g/L，重度营养不良(30.0±3.9)g/L，平均(35.7±5.4)g/L，以白蛋白水平35 g/L为标准，该组患者白蛋白达标率56.6%，相对较差。考虑与CAPD患者营养蛋白质丢失有关。有多种原因可以导致CAPD患者蛋白质和能量营养不良：透析患者对蛋白质的需求量高于健康人，但往往透析患者蛋白质和能量摄入不足。有实验证据表明，尿毒症本身原因和透析不充分，导致毒素在患者体内积累并抑制食欲，并发症及相关治疗药物也可能影响消化道吸收营养物质。其次，腹膜透析过程中存在蛋白质和氨基酸的流失。Han等[14]的研究表明腹膜透析患者每天从腹膜透析液中丢失的蛋白质达9～12 g,代谢性酸中毒、透析不充分等也都是患者营养不良的原因。此外，还有一些社会心理和合并症因素可能会阻碍营养物质的摄入。

SF-36能够全面合理地反映患者的生活质量，是目前临床上用于透析患者生存质量的评估常用工具[6]。本研究显示血清白蛋白与SF-36总分、PCS、PF、VT、SF呈相关关系(表2)。国内外多项研究结果提示CAPD患者的白蛋白水平与生存质量呈正相关[15],低白蛋白血症的长期存在，可以引起营养不良-炎症-动脉粥样硬化(MIA)综合征,导致患者出现乏力、疲倦等症状，致其身体健康明显下降。因此，血清白蛋白不仅能有效反映CAPD患者的营养状态，也与CAPD患者的总体生活质量有关。

本研究显示CAPD患者在生存质量各方面普遍较低，RP评分最低，不同的营养状况SF-36各因子及总分差异均有统计学意义(P<0.05),营养良好组生存质量明显高于轻中度及重度营养不良组。与吴杏等[16]报道相似。有研究[15]表明，营养状态与生存质量身体健康、心理健康等多维度评分显著相关。本组CAPD患者回归分析显示 SGA总分与生存质量得分呈负相关，营养状况越好SF-36得分越高，生存质量越高。因此，本组研究进一步证明了营养状态是影响CAPD患者生存质量的重要因素。对CAPD患者尤其是营养不良患者的生存质量,应引起临床医护人员的高度重视。

早期发现及时干预是避免营养不良发生的关键，KDOQI指南推荐，在透析开始6个月后，每4个月对CAPD 患者进行一次主观整体营养评估[17]，针对患者的实际情况和自身特点及时评价患者的营养状态并纠正影响因素，将有助于提高患者的生活质量。同时我们也有必要开发更有效的治疗方法，以提高CAPD患者的营养状况。新的方法包括使用含氨基酸或者酮酸的补充剂，结合体育锻炼，使用氨基酸透析液，维生素D和肌生成抑制剂并予标准营养疗法[18]。

综上所述，本研究提示营养不良在CAPD患者较常见，营养状态越差患者的生存质量越低，营养状态和生存质量密切相关。我们应该加强对CAPD患者的营养管理及指导，定期对CAPD患者进行主观整体评估及生存质量的评估，对有营养不良风险的患者早期诊断、早治疗，以提高CAPD患者的生存质量。本研究如果对CAPD患者的营养状况与长期预后的关系以及不同年龄段的患者营养状况与生存质量的关系进行分析，可能对临床更有指导意义。