慢性阻塞性肺疾病对冠状动脉病变严重程度的影响研究

杜飞，张李，龚玲

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是全球第四大死亡原因，影响人数超过2.1亿人［1］。世界卫生组织发布的数据显示，2015年世界范围内有17万人死于心血管疾病（全因死亡率为31%），其中740万人死于冠状动脉疾病（CAD）［2］。有证据表明，慢阻肺合并CAD患者的住院时间更长，医疗费用更高，生活质量更低［3-8］。系统性炎症在动脉粥样硬化和慢阻肺的发病机制中均具有重要作用，已有研究将气流受限与CAD严重程度联系起来［9-12］，但关于慢阻肺对CAD病变严重程度的影响研究较少。因这两种疾病均以系统性炎性反应为病理生理基础，故本研究探讨了慢阻肺对冠状动脉病变严重程度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2018年1月遵义市第一人民医院呼吸内科和心内科门诊及住院部收治的210例有慢阻肺高危因素的患者为研究对象。本研究经过遵义市第一人民医院伦理委员会批准；患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例纳入与排除标准 纳入标准：年龄40岁以上（40岁以上为高危患者）。排除标准：（1）有过敏、气道高反应性和哮喘病史；（2）有肺部职业病或其他肺部疾病（肺结核和/或肺纤维化）；（3）有心力衰竭、急性冠脉综合征、恶性高血压及肾衰竭。

1.3 临床特征 分析所有患者的临床特征，包括年龄、性别、BMI、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症）、他汀类药物使用情况、CAD家族史、吸烟情况（分为正在吸烟、既往吸烟、不吸烟及吸烟）、酗酒及长期久坐情况，心绞痛发生情况（典型心绞痛、不典型心绞痛、无心绞痛）。高脂血症定义为血清总胆固醇水平＞5.72 mmol/L，血清三酰甘油水平＞1.70 mmol/L，或已使用降血脂药物。高血压定义为非同日3次测量血压≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或患者已规律服用降压药物。糖尿病定义为空腹血糖＞7.0 mmol/L或已使用胰岛素和/或口服降糖药。CAD家族史定义为男性55岁和女性65岁前的任何一级亲属发生CAD。正在吸烟者是指近6个月内吸烟者；既往吸烟者是指以前吸烟，但在近6个月内没有吸烟者；不吸烟者是指从不吸烟者；计算吸烟者吸烟的包年数。

1.4 评估指标

1.4.1 CAD评估指标 所有患者接受病史采集和体格检查后行12导联心电图（ECG）和超声心动图检查，根据结果确定是否行冠状动脉造影（CAG）或冠状动脉CT血管造影（CTA）检查，以明确诊断是否为CAD及其狭窄程度。CAG：由心内科医师通过使用至少两个正交投影的狭窄程度的视觉评估来进行病变的血管造影分析。对所有主要的心外膜血管〔左主干、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠状动脉（RCA）〕和直径＞2 mm的分支血管进行评价。狭窄程度依据正常血管的参考直径和更接近于病变的血管估计其直径减小的百分比。使用CAG指南推荐的定量评分系统对CAD结果进行分析［13］。冠状动脉CTA：通过双源CT进行冠状动脉CTA检查，出现动脉粥样硬化斑块者诊断为CAD，同时测量其狭窄程度（分为狭窄程度＜50%和狭窄程度≥50%）。

根据左主干、LAD、LCX和RCA中管腔是否存在狭窄，分为单支血管、两支血管、三支血管和多支血管受累；CAD病变程度根据狭窄程度划分：轻度CAD为狭窄程度≤39%，中度CAD为狭窄程度为40%～69%，重度CAD为至少一支受累的动脉狭窄程度≥70%。

1.4.2 肺功能检测和慢阻肺严重程度评估 根据肺功能检测结果按GOLD标准分为轻度、中度、重度和极重度［14］。慢阻肺定义为使用支气管扩张剂（沙丁胺醇，400 μg）后第1秒用力呼气末容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%［15］；病史、体征、胸部CT、心电图、肺功能检测结果及病情严重程度分级均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》［15］中关于慢阻肺的诊断标准。

1.5 分组 根据肺功能检测结果将所有患者分为慢阻肺组和无慢阻肺组。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计分析，呈正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数检验。计数资料的比较采用χ2检验；影响因素的分析采用单因素、多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初步统计结果 本研究210例患者中行CAG 120例（57.1%）、行冠状动脉CTA 90例（42.9%）；138例（65.7%）确诊为CAD。确诊慢阻肺患者101例（48.1%），其中轻度41例（19.5%）、中度47例（22.4%）、重度13例（6.2%），无极重度患者。

2.2 临床特征 慢阻肺组年龄大于无慢阻肺组，有CAD家族史的比例低于无慢阻肺组，正在吸烟、既往吸烟率高于无慢阻肺组，不吸烟率低于无慢阻肺组，包年数高于无慢阻肺组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组性别，BMI，合并高血压、糖尿病、高脂血症比例，他汀类药物使用率，酗酒比例，长期久坐比例，心绞痛发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 慢阻肺组、无慢阻肺组患者及不同严重程度慢阻肺患者各指标比较 慢阻肺组CAD、狭窄程度≥50%、累及三支血管、累及多支血管、累及左冠状动脉及重度CAD发生率均高于无慢阻肺组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。重度慢阻肺患者的CAD及狭窄程度≥50%发生率均高于轻度和中度慢阻肺患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 CAD影响因素的单因素、多因素Logistic回归分析以是否发生CAD为因变量，以慢阻肺、男性、年龄、合并高血压、合并糖尿病、合并高脂血症及CAD家族史为自变量进行单因素、多因素Logistic回归分析（赋值见表4），其中单因素Logistic回归分析结果显示，慢阻肺、男性、年龄、高血压是CAD的影响因素（P＜0.05，见表5）；多因素Logistic回归分析结果显示，慢阻肺是CAD的影响因素（P＜0.05，见表6）。

2.5 狭窄程度≥50%的冠状动脉病变影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否发生狭窄程度≥50%为因变量（赋值：1=狭窄程度＜50%，2=狭窄程度≥50%），慢阻肺、男性、年龄、合并高血压、合并高脂血症为自变量（赋值见表4）进行多因素Logistic回归分析，结果显示慢阻肺是狭窄程度≥50%的冠状动脉病变的影响因素（P＜0.001，见表7）。

表1 慢阻肺组与无慢阻肺组临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics of patients with and without COPD

表2 慢阻肺组与无慢阻肺组CAD、狭窄情况、累及血管及CAD病变程度比较〔n（%）〕Table 2 Prevalence of CAD，coronary stenosis，involved vessels，and severity of CAD in patients with and without COPD

表3 不同病变程度慢阻肺患者CAD、狭窄情况、累及血管及CAD病变程度比较〔n（%）〕Table 3 Prevalence of CAD，coronary stenosis，involved vessels，and severity of CAD in mild，moderate and severe COPD patients

3 讨论

全身性炎症是CAD和慢阻肺之间的病理生理联系。笔者既往研究分析了100例不同程度的慢阻肺患者，其合并症发生率均较高，冠心病发生率为10%［16］。临床上有许多亚临床慢阻肺患者可能会合并CAD。因此，本研究探究了慢阻肺中确诊CAD患者的肺功能严重程度与动脉粥样硬化病变的相关性，发现合并慢阻肺的患者受影响的动脉更多、更大。同时经多因素Logistic回归分析发现慢阻肺是狭窄程度≥50%的冠状动脉病变的影响因素。

表4 CAD影响因素的单因素和多因素Logistic回归分析赋值表Table 4 Assignment of variables possibly associated with CAD included in univariate and multivariate Logistic regression models

表6 CAD影响因素的多因素Logistic回归分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of the factors possibly associated with CAD

表7 狭窄程度≥50%的冠状动脉病变影响因素的多因素Logistic回归分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis of the factors possibly associated with coronary lesions with significant stenosis（≥50%）

CAD患者中慢阻肺的诊断常被忽视，特别是在疾病的早期阶段。轻度慢性支气管炎和肺气肿患者肺损伤的症状和体征通常归咎于吸烟或心脏疾病［17］，而慢阻肺是可防可治的，因此其早发现早治疗尤为重要［18］。BARNES［19］研究发现长期记忆T细胞、细菌定植或自身免疫可导致吸烟者持续性炎症过程。因此，慢阻肺患者全身性炎症可能影响冠状动脉病变严重程度。

高血压、糖尿病、血脂异常和长期久坐被认为是影响慢阻肺预后的因素［20］，但在本研究中，却没有发现组间差异，且上述因素与总冠状动脉病变或病变严重程度无相关性。DE LUCAS-RAMOS等［10］在多中心病例对照研究中发现，慢阻肺是CAD的独立预测因子，并考虑了这些相同的病理学和健康指标。由于这些因素参与动脉粥样硬化的发生，影响CAD的预后，慢阻肺患者全身性炎症可能加速动脉粥样硬化的发生，而不依赖于这些危险因素，因此，在总胆固醇和低密度脂蛋白水平正常的吸烟患者中，受损的肺功能与CAD无关［21］。国内有学者研究发现，慢阻肺合并冠状动脉粥样硬化可能与慢阻肺引发的炎性反应及气流受限有关［22］。慢阻肺患者的气流受限是冠状动脉粥样硬化的危险因素，可能与慢阻肺引发的炎性反应加重冠状动脉粥样硬化有关［23］。合并冠状动脉病变的慢阻肺患者年龄更大、具有较小的体型和腹围以及肺功能损害［24］。他汀类药物作为冠心病患者的基础用药，其可改善慢阻肺患者的肺功能，提示此类药物在慢阻肺合并冠心病患者治疗中有可能有更好的应用前景［25］。

本研究显示慢阻肺患者更多地暴露于吸烟。国内有研究认为肺血管结构和功能的炎症改变导致动脉僵硬度增加，而与吸烟无关［26］。同时本研究通过多因素Logistic回归分析显示慢阻肺是CAD及狭窄程度≥50%的冠状动脉病变的影响因素。

总之，在CAD患者中，慢阻肺与冠状动脉病变的严重程度相关。慢阻肺是CAD和狭窄程度≥50%的冠状动脉病变的影响因素，但其具体机制仍需进一步研究。本研究为单中心研究，且部分患者冠状动脉CTA成像后不愿进一步使用金标准（冠状动脉造影）进行诊断，也未进行随访观察，故研究结论需进一步行多中心长期随访研究证实。

作者贡献:张李、龚玲负责资料收集与整理；龚玲负责论文撰写与修订；杜飞负责文章整体构思与设计、文章审校，并对文章整体负责。

本文无利益冲突。