舒肝解郁通络汤对前部缺血性视神经病变患者视力、眼血流动力学及PVEP的影响

岳军,吴媛媛,李勤英,宋志刚,赵宪孟

(濮阳市第二人民医院,濮阳市眼科医院,河南 濮阳 457000)

前部缺血性视神经病变(AION)为供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后短动脉循环障碍性疾病，以视力突然减退、视野缺损、视盘水肿等为主要临床表现[1]。近年来，AION的发病率呈现上升趋势，目前以大剂量糖皮质激素同时配合扩张剂、降眼压药物及B族维生素等为主要临床治疗手段，但激素治疗常引起不良反应，且其他辅助治疗方法疗效并不理想[2]。低分子右旋糖酐氨基酸注射液是一种营养性血容量扩充剂，静注后可提高血浆胶体渗透压，改善微循环，常用于AION的治疗，但其不良反应与禁忌症较多。AION在中医学中属“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴，而舒肝解郁通络汤具有疏肝解郁、健脾养血、通行血脉、健脾利水、活血化瘀及通行血络等功效，临床常用于肝气郁滞、气血津液出入升降不利及玄府郁闭等相关疾病的治疗[3]。为探讨舒肝解郁通络汤对AION的治疗作用及可能的作用机制，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年1月我院收治的AION患者88例，按随机数字表随机分为观察组(43例)与对照组(45例)。其中观察组43例，43只眼；男性25例，女性18例；年龄42～66岁，(49.38±3.56)岁；病程3～16 d，(7.42±2.68)d；伴有高血压者38例，糖尿病者16例，动脉硬化者37例。对照组45例，45只眼；男性26例，女性19例；年龄41～68岁，(50.12±3.59)岁；病程2～15 d，(7.22±2.56)d；伴有高血压者40例，糖尿病者17例，动脉硬化者39例。两组患者的临床一般资料比较无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核并通过。

1.2 纳入标准

1)符合《中华眼科学》[4]及《视神经疾病中西医结合诊治》[5]AION的诊断标准；2)视力突然减退或丧失者；3)伴有眼球转动疼痛或钝痛者；4)有相对性瞳孔传人障碍者；5)视盘局限性水肿，视野出现与生理盲点相连的象限性视野缺损者；6)年龄40～70岁；7)临床症状稳定，且愿意配合治疗者；8)患者及家属对本研究内容均知情同意。

1.3 排除标准

1)患有其他眼科疾病者；2)先天性视力丧失者；3)对本组研究药物过敏者；4)妊娠或哺乳期妇女；5)合并心、肝、肾等其他器质性病变者；6)精神疾病者；7)有语言沟通障碍者；8)资料不全，无法判定疗效者等。

1.4 治疗方法

对照组在常规治疗的基础上给予静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液治疗，500 mL/次，1次/d。观察组在对照组的基础上给予舒肝解郁通络汤治疗，组方：柴胡、当归、白术、香附各12 g，赤芍、茺蔚子、丹参、泽兰、牛膝各10 g，茯苓、车前子、鸡血藤各15 g，木贼、地龙各8 g。每日1剂，水煎2次(300 mL)，2次/d。两组患者均连续治疗14 d。

1.5 观察指标

1.5.1 两组治疗前后视力比较

采用国际标准视力表检测治疗前后两组患者的视力。国际标准视力表，以E字为视标，其笔划宽度与间隔均为1分视角，视标E的边宽为5分视角，缺口宽度为3分视角，视标排列共12行，视标的递增率为调合集数，视力为等差级数(0.1～1.0)，数值越高，表示视力越好。

1.5.2 两组治疗前后眼血流动力学比较

分别于治疗前后采集两组患者的晨起空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心15 min，取上清，采用全自动生化分析仪检测全血低切黏度、全血高切黏度及纤维蛋白原水平。

1.5.3 两组治疗前后图形视觉诱发电位(PVEP)及视野平均缺损(MD)比较

采用TGS-35型视觉电生理检查仪检查图形视觉诱发电位(PVEP)与MD，比较治疗前后PVEP的振幅(AP100)、潜伏期(LP100)及MD情况。其中PVEP包括AP100、LP100，AP100越高、LP100越短，表示视力情况越好；MD反映由于各种因素导致的视平均敏感度下降的程度，其值越低，表示视野越好。

1.5.4 不良反应

治疗期间，依据《临床药物不良反应大典》[6]观察两组患者不良反应发生情况，主要包括恶心呕吐，头痛、头昏，皮疹等。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗前后视力比较

与治疗前比较，治疗后观察组患者视力指数0.1～0.3的患者占比降低，视力指数0.7～0.9与≥1.0的患者占比升高，且观察组视力指数0.7～0.9与≥1.0的患者占比显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后视力比较[例(%)]

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05。

2.2 两组患者治疗前后眼血流动力学比较

与治疗前比较，治疗后两组患者的全血低切黏度、全血高切黏度及纤维蛋白原水平均降低，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后眼血流动力学比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05。

2.3 两组患者治疗前后AP100、LP100及MD比较

与治疗前比较，两组患者的AP100升高，且观察组高于对照组；LP100缩短，且观察组短于对照组；MD降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后AP100、LP100及MD比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05。

2.4 不良反应

治疗期间，对照组有2例患者出现恶心、呕吐，1例出现头痛、头晕，1例出现皮疹，不良反应发生率为8.89%(4/45)，观察组有1例患者出现恶心、呕吐，1例出现头痛、头晕，1例出现皮疹，不良反应发生率为6.98%(3/43)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；上述不良反应均不影响研究进行。

3 讨论

AION是由于供应视神经乳头血液的小血管发生缺血性病变，致使视神经乳头局部供血不足所致，多见于中老年人，虽然目前其发病的确切病因还不清楚，但多数学者认为多由于血液黏稠度增高、眼内压增高、糖尿病、高血压、动脉硬化及严重贫血等因素引起[7-8]。西医治疗主要给予大剂量的皮质类固醇药物，同时配合血管扩张剂，降低眼压及维生素等神经营养药物，大剂量激素可减少视乳头水肿，但会对AION其他的基础疾病如糖尿病、高血压病、高脂血症等有加重作用，使得激素治疗受限[9-10]。低分子右旋糖酐氨基酸注射液是由低分子右旋糖酐和11种氨基酸制成的灭菌水溶液，为营养性血容量补充药，具有降低血糖黏度，增加血容量，防止红细胞及血小板聚集、改善微循环等作用，但可出现过敏反应及过敏性休克等严重不良反应，使其应用受限[11]。

中医学认为，AION的主要病机为肝气郁滞，血瘀络阻，气血津液出入升降不利，玄府壅塞，目系失荣等，故需解而疏之；肝主调畅气机，气为血之帅，当以舒肝解郁通络为法[12]。肝气通于目，肝脉连目系，肝气郁滞，目之玄府不畅，气血津液出入升降不利，玄府郁闭，神光发越受阻，导致视力下降，视野缺损，视功能严重障碍[13]。气血并行脉中，周流不息，若交结瘀阻，需解而疏之，舒肝解郁通络汤由柴胡、当归、白术、赤芍、茯苓、茺蔚子、香附、丹参、车前子、木贼、鸡血藤、地龙、泽兰、牛膝组成。方中柴胡、当归、白术疏肝解郁、健脾养血;赤芍、茺蔚子、泽兰、丹参活血祛瘀、通行血脉;牛膝活血祛瘀引血下行;地龙祛风解痉;香附理气开郁;车前子清肝利水;茯苓健脾利水;木贼为风药，风药善行气血、疏通经络而有活血化瘀之效，具有祛风开玄府之功;诸药合用，共奏解郁通络、活血化瘀之功[14]。有研究报道[15]，活血通络中药联合地塞米松磷酸钠注射液对AION患者的疗效显著，可提高视力指数≥1.0的患者占比，升高收缩期峰值流速(PSV)与舒张末期流速(EDV)，从而改善微循环，保护视力。现代药理学研究表明[16]，单味柴胡具有一定的降脂作用。肖汇颖等[17]研究发现，舒肝解郁通络汤可以改善AION患者眼的血流动力学，最终达到提高视力，治疗AION的目的。本研究结果显示，治疗后观察组患者视力指数0.7～0.9与≥1.0的占比显著高于对照组，且患者的全血低切黏度、全血高切黏度及纤维蛋白原水平均低于对照组，提示舒肝解郁通络汤治疗AION可明显提高患者视力指数，同时改善血流动力学。

PVEP是评价视网膜、视神经功能变化的重要手段，应用于AION的研究，可以客观地了解治疗前后视功能的变化。舒肝解郁通络汤具有健脾养血、通行血络及活血化瘀等功效，可改善视神经乳头局部供血障碍，与PVEP的改变密切相关。研究显示[18]，PVEP及中心视野是评估视功能的客观方法和分析指标。现代药理研究显示[19]，地龙与丹参具有增加血流速度和血流量，降低血液黏度，改善血循环的作用，从而提高眼的血流供应，改善视神经功能，提高视力。文献[20]报道，通窍活血汤可改善AION患者的视觉诱发电位(VEP)、电脑视野与最佳矫正视力(BCVA)，从而达到治疗AION的目的。但目前关于舒肝解郁通络汤对PVEP作用的研究尚少，本研究结果显示，治疗后观察组患者AP100高于对照组；LP100、MD低于对照组，且治疗过程中，两组患者均未发生明显不良反应，提示舒肝解郁通络汤可明显改善AION患者的PVEP，从而控制视力的进一步减退，且安全性高。

综上所述，舒肝解郁通络汤可明显提高AION患者的视力指数，改善血液流变学与PVEP，且无明显不良反应发生、安全性较高，值得临床推广应用。