奥美拉唑与泮托拉唑治疗消化道溃疡出血的有效性及对免疫功能的影响

张蓓琳，符策月，黄玉伟

(上海市第一人民医院宝山分院 a.消化内科，b.感染科，上海 200940)

消化道溃疡主要是指发生于胃、十二指肠的慢性溃疡，也可发生于食管下段、胃空肠吻合口周围及含有异位胃黏膜梅克尔憩室的慢性溃疡，其形成与胃酸、胃蛋白酶消化作用有关，发病率高，占消化内科疾病的5%～10%，近年来随着人们饮食方式的改变，其发生率呈逐渐升高趋势[1]。一般情况下溃疡发生后可自行愈合，但每次愈合后又容易复发，故患者多伴有规律性腹痛等症状[2]。出血是消化道溃疡常见的继发性症状，毛细血管受损时仅在大便检查时发现隐血，较大血管受损时则会出现黑便呕血、胃灼热、溃疡穿孔等，一般出血前症状加重，出血后上腹部疼痛减轻或消失，若出血部位发生于动脉上，极易造成大出血，预后较差。现阶段，临床常采用药物治疗消化道溃疡出血，其中奥美拉唑、泮托拉唑均为质子泵抑制剂，适用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎和胃泌素瘤的治疗，可强效抗胃酸分泌，有助于根除幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染[3]。余旭明[4]研究发现，给予消化道溃疡出血患者奥美拉唑、泮托拉唑治疗，两药止血效果相当，但泮托拉唑止血时间短于奥美拉唑。本研究主要探讨奥美拉唑与泮托拉唑治疗消化道溃疡出血的有效性及对免疫功能的影响，以探索一种更为高效安全的治疗方案。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年2月至2018年10月上海市第一人民医院宝山分院收治的91例消化道溃疡出血患者为研究对象。依据治疗方法不同分为对照组(n=45)和观察组(n=46)。对照组男26例，女19例，年龄24～57岁，平均(40.5±2.7)岁；溃疡面积≤10 mm231例，溃疡面积>10 mm214例；溃疡部位：胃溃疡18例，十二指肠溃疡20例，其他7例。观察组男25例，女21例，年龄25～58岁，平均(40.9±2.9)岁；溃疡面积≤10 mm231例，溃疡面积>10 mm215例；溃疡部位：胃溃疡19例，十二指肠溃疡21例，其他6例。两组患者性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经上海市第一人民医院宝山分院伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①经消化内镜检查确诊，符合日本《消化性溃疡循证临床实践指南(2015年)》解读[5]中消化道溃疡出血的诊断标准，均合并Hp感染；②临床资料完整者；③患者均签署了知情同意书。排除标准：①伴有严重肝肾功能不全、高血压性心脏病、冠心病、心肌炎者；②采用其他质子泵抑制剂治疗者；③对本研究所用药物过敏者。

1.3方法 两组抗Hp治疗均采用四联疗法(质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素+铋剂)。对照组采用奥美拉唑针剂(常州四药制药有限公司生产，批号：20160123)治疗，每次40 mg，每日2次，静脉推注。观察组给予泮托拉唑粉针(成都天台山制药有限公司生产，批号：20151207)治疗，每次40 mg，每日2次，临用前将本品与0.9%氯化钠注射液100 mL稀释静脉滴注，1 h内滴完,两组均持续治疗1周。

1.4观察指标 ①治疗1周后，评价治疗效果。疗效判定标准：治疗后溃疡及周围症状基本消失，溃疡面积缩小>80%，为显效；溃疡及周围症状有所减轻，溃疡面积缩小50%～80%，为有效；溃疡及周围炎症无明显变化，溃疡面积<50%或加重，为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[6]。②统计两组Hp感染根除率，Hp检测采用快速尿素酶试验。③统计两组止血时间、疼痛消失时间。④治疗前、治疗1周后，指导患者在空腹状态下抽取外周静脉血5 mL，采用细胞免疫法测定T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。⑤治疗1周期间，统计两组不良反应发生率，包括口腔异味、恶心呕吐、腹泻、头痛。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组[95.7%(44/46)比77.8%(35/45)](χ2=6.348，P=0.012)，观察组临床疗效优于对照组(Z=5.597，P=0.018)。见表1。

表1 两组消化道溃疡出血患者治疗效果比较 (例)

对照组:采用奥美拉唑针剂治疗；观察组:采用泮托拉唑粉针治疗

2.2两组Hp根除率、止血时间、疼痛消失时间比较 观察组Hp根除率高于对照组，观察组止血时间、疼痛消失时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组消化道溃疡出血患者Hp根除率、止血时间、疼痛消失时间比较

Hp：幽门螺杆菌；对照组:采用奥美拉唑针剂治疗；观察组:采用泮托拉唑粉针治疗；a为χ2值，余为t值

2.3两组患者治疗前后免疫功能比较 两组治疗前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组CD4+和CD4+/CD8+高于治疗前，观察组高于对照组(P<0.05)；CD8+低于治疗前，观察组低于对照组(P<0.05)。两组各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组不良反应发生率比较 观察组总不良反应发生率低于对照组(χ2=6.348，P=0.012)。见表4。

3 讨 论

研究发现，>70%的消化道溃疡患者黏膜活组织检查均能发现Hp感染，而与Hp感染相关的消化道溃疡患者并发出血的风险较高，约占37%[6-7]。由此可见，Hp感染是引发消化道溃疡出血的重要因素之一，感染后细菌长期附着于消化系统黏膜，会降低肠道、胃黏膜屏障功能，增强胃酸对黏膜的刺激，加速疾病进展[8]。近年来，因Hp感染导致的消化道溃疡出血发生率逐年升高，临床主要表现为活动性出血、血痂等，部分患者可能短期内多次出血，因“发病率高、预后不良”等特点，现阶段已得到临床医师的高度重视[9]。

研究发现，消化系统内pH值较高，容易形成利于Hp生长及繁殖的环境，当pH值为4～6时，Hp可以存活但无法繁殖，当pH值上升至6～8时，Hp处于繁殖状态，此阶段给予抗生素治疗才可起到根除Hp的作用[10-11]。而质子泵抑制剂的应用，能够上调24 h消化系统内pH值，影响消化道溃疡出血患者体内Hp代谢活跃程度及增加患者对药物的敏感性。有学者研究发现，成功根除Hp感染的患者24 h平均胃内pH值为6.4，明显高于未根除患者的5.2，且胃内酸碱值能长期维持稳定，由此可见质子泵抑制剂可有效缩短治疗时间，快速改善患者的临床症状[12-13]。质子泵抑制剂主要经细胞色素P450酶代谢，对各基因亚型依赖度存在差异，以致不同质子泵抑制剂对人体胃内pH值影响程度、Hp根除效果不同。奥美拉唑、泮托拉唑均为质子泵抑制剂，均可通过降低消化系统酸度起到控制Hp感染的效果，本研究结果显示，观察组治疗效果优于对照组，Hp根除率明显高于对照组(P<0.05)，且止血时间、疼痛消失时间缩短，提示泮托拉唑能够增强Hp根除效果。丛艺姝[14]以90例消化性溃疡出血患者为研究对象进行回顾性分析，结果显示：泮托拉唑组(n=45)患者总有效率为91.11%，奥美拉唑组(n=45)为88.89%，可见泮托拉唑在消化道溃疡出血治疗中更具优势。

组别例数CD4+(%)治疗前治疗后CD8+(%)治疗前治疗后CD4+/CD8+治疗前治疗后对照组4540.21±4.3342.92±4.6330.51±4.1228.75±3.621.31±0.421.56±0.43观察组4640.72±4.1345.94±5.1230.23±3.9126.11±3.031.41±0.311.82±0.45 组间F=6.754 P=0.012F=5.198 P=0.021F=5.093 P=0.025 时点间F=7.543 P=0.008F=6.034 P=0.017F=6.014 P=0.018 组间·时点间F=8.195 P=0.006F=6.549 P=0.014F=6.705 P=0.013

对照组:采用奥美拉唑针剂治疗；观察组:采用泮托拉唑粉针治疗

表4 两组消化道溃疡出血患者不良反应发生率比较 [例(%)]

对照组:采用奥美拉唑针剂治疗；观察组:采用泮托拉唑粉针治疗；a与对照组比较，P<0.05

奥美拉唑属于第一代质子泵抑制剂，用药后可选择性作用于胃黏膜壁细胞及特异性分布于胃黏膜壁细胞的分泌管中，在酸性环境下转化的活性物质能够抑制管状泡上H+，K+-ATP酶的活性，控制胃酸水平[15]。泮托拉唑是质子泵抑制剂经改良两代后的产物，用药后能够更加稳定地与质子泵相结合，起到抑制胃酸分泌，调节机体酸碱平衡的作用。与第一代质子泵抑制剂相比，第三代质子泵抑制剂对细胞色素P450的抑制作用较弱，且不易影响其他药物在体内的代谢水平，对于肝肾功能较差或年老、机能较差的患者用药中也无需调整剂量，具有“高效、安全”等优势[16]。张晗等[17]研究发现，泮托拉唑能够减轻氢离子对胃黏膜的反渗，有助于控制蛋白酶活性及促使血小板聚集，进而起到止血、修复胃黏膜的作用，避免疾病反复。

研究发现，机体免疫功能障碍在消化道溃疡出血的发生、发展中发挥着重要作用。CD4+、CD8+两个细胞之间相互诱导制约，在人体免疫功能调控中发挥着重要作用，一般情况下，两者表达水平及CD4+/CD8+可维持动态平衡，保持人体免疫功能稳定[18-19]。本研究结果显示，治疗前消化道溃疡出血患者外周血CD4+、CD4+/CD8+表达水平下降，CD8+表达上调，提示消化道溃疡出血后患者细胞免疫功能下降，且处于相对抑制状态。推测主要原因在于在消化道溃疡出血发病过程中，特别是疾病活动期，因患者机体细胞免疫功能低下，造成CD4+、CD8+细胞中辅助性T淋巴细胞、抑制性T淋巴细胞数量异常改变，当CD4+/CD8+失衡后会影响局部防御功能，容易造成Hp侵袭而诱发溃疡、出血。本研究给予不同药物治疗后，观察组CD4+、CD4+/CD8+表达水平高于对照组，CD8+表达水平低于对照组(P<0.05)，提示泮托拉唑能够有效改善消化道溃疡出血患者免疫功能，控制疾病进展。本研究结果还显示观察组总不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，提示泮托拉唑治疗消化道溃疡出血患者毒副作用小，安全性有保障。但有学者持相反观点，认为奥美拉唑、泮托拉唑两者不良反应发生率相当[20]，考虑可能与样本量少、样本选取不典型等因素有关。

综上所述，与奥美拉唑治疗相比，泮托拉唑治疗消化道溃疡出血效果确切，不良反应发生率低，也可改善患者免疫功能。但本研究也存在一定的不足，如未开展大样本、多中心、长期随访调查，未来研究中可进一步完善。